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2025年主动脉夹层腔内治疗临床路径

主动脉夹层腔内治疗临床路径应始于全面系统的临床评估，患者入院后需立即进行症状采集与体征检查，典型表现为突发胸背部撕裂样疼痛，但需警惕不典型症状如腹痛、晕厥、肢体麻木或少尿，尤其老年、糖尿病或慢性肾病患者可能缺乏特征性疼痛。生命体征监测需包括双侧上肢及下肢血压测量，若四肢血压差异超过20mmHg提示主动脉分支受累可能，同时记录心率、呼吸频率及血氧饱和度，持续心电监护以早期识别心律失常或心肌缺血。实验室检查需即刻完成血常规、生化全项（重点关注肌酐、尿素氮、乳酸脱氢酶）、凝血功能（PT、INR、APTT、纤维蛋白原）、心肌酶谱（CK-MB、肌钙蛋白）及动脉血气分析，其中乳酸水平升高提示组织灌注不足，需警惕肠缺血或肾衰竭风险。影像学评估首选增强计算机断层扫描血管造影（CTA），采用64排及以上螺旋CT进行主动脉全程扫描，层厚≤1mm，三维重建图像需清晰显示主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、降主动脉及髂动脉，明确夹层分型（StanfordA型或B型）、破口位置（近端破口距左锁骨下动脉开口距离、远端破口数量及位置）、真假腔形态（假腔血栓形成范围、真腔受压程度）、分支血管受累情况（头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉及髂内动脉是否由真腔或假腔供血），同时测量锚定区直径（近端锚定区选择降主动脉起始部无夹层累及段，测量收缩期直径，取3个层面平均值，避免钙化或斑块区域）、长度（需≥15mm，若15mm需评估左锁骨下动脉开口情况）及主动脉最大直径，慢性期病例需关注假腔是否完全血栓化及主动脉扩张程度。对于肾功能不全（eGFR30ml/min/1.73m2）或对比剂过敏患者，可选择磁共振血管造影（MRA），但急诊情况下仍以CTA为首选，必要时采用低渗对比剂并术前预防性水化。经食管超声心动图（TEE）可用于不稳定患者床旁快速评估，重点观察主动脉瓣反流、心包积液及升主动脉夹层情况，但对降主动脉及分支血管显示欠佳，仅作为CTA补充。

诊断明确后需立即启动药物治疗，目标为控制血压及心率以降低主动脉壁剪切力，收缩压维持在100-120mmHg，心率60-80次/分。静脉用药首选β受体阻滞剂，如艾司洛尔负荷剂量500μg/kg静脉推注，继以50-300μg/kg/min持续泵入，或美托洛尔5mg每5分钟静脉推注，总量不超过15mg，若存在β受体阻滞剂禁忌证（支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞），选用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫?10mg静脉推注，继以5-15mg/h泵入）。在此基础上联合血管扩张剂，硝普钠起始剂量0.25μg/kg/min，根据血压调整，最大剂量10μg/kg/min，避免单独使用导致反射性心动过速；或乌拉地尔12.5mg静脉推注，继以6-24mg/h泵入，适用于合并肾功能不全患者。镇痛治疗采用吗啡2-4mg静脉推注，必要时每15-30分钟重复，或芬太尼50-100μg静脉推注，注意呼吸抑制风险，老年患者减量50%。脏器功能保护方面，术前6小时开始静脉水化，给予等渗晶体液（0.9%氯化钠或乳酸林格液）1ml/kg/h，持续至术后24小时，eGFR60ml/min/1.73m2患者术前30分钟静脉输注N-乙酰半胱氨酸150mg/kg（溶于5%葡萄糖250ml，30分钟内滴完），术后继续100mg/kg（溶于5%葡萄糖500ml，4小时内滴完）。凝血功能异常患者（PLT50×10?/L、INR1.5或APTT60秒）需输注血小板、新鲜冰冻血浆或冷沉淀纠正，术前服用新型口服抗凝药（NOACs）患者，达比加群需停药48小时（eGFR50ml/min时停药72小时），利伐沙班或阿哌沙班停药24小时（eGFR50ml/min时停药48小时），必要时使用特异性拮抗剂（如依达赛珠单抗）；华法林需停药5天，INR1.5时给予维生素K?1-2mg静脉注射，紧急情况输注凝血酶原复合物。

手术适应证与禁忌证评估需严格把握，StanfordB型夹层中，复杂型病例（出现难治性高血压（静脉用降压药仍无法控制收缩压180mmHg）、持续性或反复性疼痛（视觉模拟评分法VAS7分）、脏器缺血（肠缺血表现为腹痛、腹泻、血便、乳酸2mmol/L；肾缺血表现为少尿、无尿、肌酐24小时升高26.5μmol/L或基础值50%；下肢缺血表现为肢体苍白、冰冷、麻木、足背动脉搏动消失）、破裂风险（主动脉直径55mm、假腔扩张速率5mm/6个月、对比剂外渗或心包/胸腔积液））为绝对适应证；非复杂型病例中，高风险患者（主动脉直径50mm、假腔未血栓化、合并高血压难以控制或马方综合征等遗传性疾病）建议行预防性腔内修复；慢性期病例（发病90天）若假腔持续通畅、主动脉直径55mm或出现新发夹层需手术干预。禁忌证包括严重凝血功能障碍（经替代