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新冠肺炎疫情防控健康调查表

姓名：性别:

身份证号码：手机号码：

1

电子健康码

绿码口 黄码口 红码口

2

考前14天内您是否有发热、咳嗽、腹泻症状？

否

发热口（ °C）咳嗽口腹泻口

3

考前14天内您是否有高、中风险地

区旅居史？

否

是（返回时间： 年月日

地点： ）

4

考前28天内您是否有出境史？

否

是（返回时间： 年月日

地点： ）

5

近14天内同住家庭成员是否接触境外归国或中高风险地区返回人员？

否

是（接触时间： 年月 日）

6

近14天内同住家庭成员是否接触新冠肺炎确诊病例或疑似病例？

否

是（接触时间： 年月 日）

本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不

实，引起疫情传播或扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。

承诺人签名:

新冠肺炎疫情防控承诺书

本人自觉遵守国家法律法规，自觉遵守安徽省及滁州市新冠肺炎疫情防控各项管理规定，郑重作出如下承诺：

一、本人以及一起共同生活的亲属，没有曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染等情况。

二、本人以及一起共同生活的亲属，进点前14天没有外出到过有新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染的国内地区，新冠肺炎疫情高风险、中风险地区和国（境）外。

三、本人以及一起共同生活的亲属，进点前14天没有因为发热、干咳等症状到医院就诊过。

四、本人以及一起共同生活的亲属，进点前14天没有接触过有新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染的国内地区和国（境）外来滁（回滁）人员。

五、本人一旦发现自己出现发热、干咳等症状时，第一时间向审查调查组报告。

六、是否有其他需要报告的情况：否：,是房

七、本人自愿承诺，以上情况如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情传播的，一经查实，由本人承担相应的法律和纪律责任。

承诺人签字：年月日