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中医完整病历模板汇报人：XXX2025-X-X

目录1.患者基本信息

2.主诉

3.现病史

4.既往史

5.家族史

6.体格检查

7.辅助检查

8.诊断

9.治疗计划

01患者基本信息

姓名姓名信息患者姓名：张三，男，35岁，身份证号码：123456789012345678。患者于2021年10月1日首次就诊。主诉症状患者主诉：近一周来出现头痛、头晕、乏力等症状，影响日常生活。

性别男性特点男性患者通常肌肉量较大，体力活动能力较强，平均身高约为175cm，体重约为70kg。男性激素水平较高，容易导致心血管疾病的风险增加。女性特点女性患者一般体重较轻，平均身高约为160cm，体重约为55kg。女性在生理周期和妊娠期间，内分泌系统变化较大，可能会影响某些疾病的发病率。性别差异男女在生理结构上存在显著差异，如男性睾丸分泌睾酮，女性卵巢分泌雌激素和孕酮。这些激素差异会导致男女在心理健康、生殖健康和疾病易感性方面存在差异。

年龄幼儿期特点幼儿期儿童生长发育迅速，平均每年身高增长约7-8cm，体重增长约2-3kg。此阶段免疫系统尚未完全成熟，易感染疾病。青少年期变化青少年期是人生长发育的第二个高峰，身高增长速度加快，平均每年增长约10-12cm。性发育开始，心理和社会适应能力逐渐增强。中年期特点中年期人体开始出现衰老迹象，代谢速度减慢，肌肉量逐渐减少。心血管疾病、骨质疏松等慢性病的发病率上升，需重视健康管理和疾病预防。

身份证号身份证结构身份证号码共18位，其中前6位为行政区划代码，7-14位为出生日期码，15-17位为顺序码，最后一位为校验码。号码校验校验码是根据前17位数字按照ISO7064:1983.MOD11-2计算得出，可以验证身份证号码的正确性。信息保护身份证号码包含个人敏感信息，需妥善保管，避免泄露。在公共场合或网络环境中，应避免完整显示身份证号码，以保护个人隐私。

02主诉

主诉时间主诉时间点患者首次出现症状的时间是2021年5月15日，距离现在已有5个月的时间，主诉症状的起始时间对于疾病的诊断和治疗方案的选择具有重要意义。症状发展过程患者自述症状在初期表现为轻微不适，随着时间的推移，症状逐渐加重，表明病情可能呈渐进性发展，需要密切关注病情变化。就诊延误原因患者因对症状认识不足，未及时就诊，导致延误了治疗时机。了解患者延误就诊的原因有助于改进医疗服务和健康教育。

主诉症状主要症状患者主诉的主要症状包括持续性头痛、头晕和恶心，头痛为搏动性，每日发作约3-5次，每次持续1-2小时。伴随症状除了头痛，患者还伴有视物模糊、注意力不集中和失眠等伴随症状，这些症状影响了患者的日常生活和工作。症状变化患者的症状在劳累、情绪波动或气候变化时加重，休息或服用止痛药后症状有所缓解，但未完全消失。

主诉持续时间症状时长患者自述症状出现至今已持续约3个月，头痛、头晕等症状几乎每天都会发生，影响生活质量。加剧情况症状在近期有加剧的趋势，尤其是在工作压力大或天气变化时，持续时间延长，疼痛程度加深。变化趋势患者表示症状在夜间较为明显，且在近期内没有明显的好转迹象，需要及时就医以明确诊断和制定治疗方案。

03现病史

发病诱因诱因分析患者发病可能与近期工作压力增大有关，平均每周工作时长超过60小时，导致身心疲惫，抵抗力下降。生活习惯患者生活习惯不规律，晚餐后经常熬夜，缺乏体育锻炼，这些因素可能加剧了身体的负担，成为发病的诱因。环境因素患者居住环境空气质量较差，长期处于噪音和污染环境中，这些环境因素可能对患者的身体健康产生了不良影响。

疾病发展过程初期表现疾病初期，患者表现为轻微的头痛和乏力，症状不典型，未引起重视，但随着时间的推移，症状逐渐加剧。发展变化经过数周的发展，患者的头痛频率增加，疼痛程度加重，并开始出现头晕、恶心等伴随症状，生活质量受到影响。持续现状目前疾病已进入持续阶段，患者症状频繁发作，严重影响日常工作和生活，迫切需要医学干预和治疗。

伴随症状头晕头痛患者除主诉头痛外，还伴有持续性头晕，尤其是在站立或变换体位时，头晕感加剧，影响平衡和行动。恶心呕吐患者有时会感到恶心，甚至出现呕吐，尤其在头痛发作时更为明显，导致患者食欲下降，体重略有减轻。视力模糊患者有时会感到视物模糊，尤其是在集中注意力时，这种现象可能会持续数分钟至数十分钟，对日常生活造成不便。

治疗经过药物治疗患者曾尝试过多种非处方止痛药，但效果不佳。随后在医生指导下服用过一段时间的中成药和西药，症状有所缓解，但未根除。物理治疗患者尝试过按摩和热敷等物理治疗方法，每周进行2-3次，每次持续30分钟，但症状改善有限。生活调整患者被建议调整生活习惯，包括规律作息、适量运动、合理饮食，但患者在执行过程中存在困难，效果不显著。

04既往史

既往疾病高血压史患者有高血压病史