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冠心病护理案例分析报告

前言

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。随着社会经济发展和人口老龄化，冠心病的发病率和死亡率逐年攀升，已成为严重威胁人类健康的主要心血管疾病之一。有效的治疗配合科学、系统的护理，对于改善冠心病患者的预后、提高生活质量、降低再入院率至关重要。本文将通过对一例急性冠脉综合征患者的护理过程进行详细阐述与分析，探讨冠心病护理的重点、难点及有效干预措施，旨在为临床护理实践提供参考。

一、病例概况

（一）基本信息

患者男性，老年，因“持续性胸痛伴胸闷、大汗2小时”入院。患者既往有高血压病史十余年，血压最高达160/100mmHg，长期口服降压药物（具体不详），血压控制尚可；有2型糖尿病史数年，血糖控制不佳。有三十余年吸烟史，每日吸烟约20支。少量饮酒史。

（二）入院情况与诊断

患者于入院前2小时无明显诱因突然出现胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴胸闷、大汗、恶心、呕吐一次，呕吐物为胃内容物。自行含服“硝酸甘油”1片后症状无明显缓解，遂由家人送至我院急诊科。

急诊查心电图示：窦性心律，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联抬高0.2-0.3mV，V1-V3导联ST段压低。肌钙蛋白I0.8ng/ml（参考值0.04ng/ml）。

初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征（ST段抬高型下壁心肌梗死可能），心功能Ⅰ级（Killip分级），高血压病2级（很高危组），2型糖尿病。

（三）治疗经过概要

患者入院后立即启动胸痛中心绿色通道，完善相关检查，排除禁忌证后，于入院后1.5小时内行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。术中造影显示右冠状动脉近段狭窄90%伴血栓形成，并予以球囊扩张及支架植入术，手术顺利成功。术后返回CCU病房，给予吸氧﹑心电监护﹑抗凝﹑抗血小板聚集﹑调脂﹑稳定斑块﹑控制血压血糖﹑营养心肌等对症支持治疗。经过一周的治疗与护理后，患者病情稳定好转，转入普通病房继续治疗，最终康复出院。

二、护理评估与分析

（一）生理状况评估(入院时及PCI术后早期重点)

1.疼痛评估：患者主诉胸骨后剧烈压榨性疼痛NRS评分8分，伴大汗、恶心呕吐，疼痛与心肌缺血缺氧直接相关。PCI术后疼痛明显缓解，NRS评分降至1-2分，主要表现为伴卧床体位不适的轻微酸痛。

2.生命体征：入院时T36.8℃，P88次/分，R22次/分BPl50/95mmHgSpO292%（未吸氧状态）。PCI术后心电监护示窦性心律心率波动在70-85次/分BP波动在____/80~90mmHg之间，呼吸平稳，SpO?在吸氧2L/min状态下维持于98%-100%。

3.皮肤黏膜：口唇无紫绀皮肤温暖干燥，双下肢无水肿。PCI术后右股动脉穿刺点加压包扎，足背动脉搏动可触及，皮肤温度正常。

4.当前治疗与用药：双联抗血小板（阿司匹林、替格瑞洛片）、低分子肝素抗凝、他汀类药物调脂、β受体阻滞剂控制心率、ACEI类药物改善心室重构、胰岛素控制血糖及对症支持治疗。

5.饮食与睡眠：发病以来未进食，睡眠差因其剧烈疼痛及焦虑情绪。

6.排泄：入院后未解大小便。

7.实验室及辅助检查︰关注血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质血糖血脂等指标变化，尤其是术后心肌酶谱的动态演变，以评估心肌损伤程度及恢复情况。

（二）心理社会状况评估

1.情绪状态：患者因突发剧烈胸痛、对疾病预后的不确定感以及对介入手术的担忧，表现出明显的焦虑、恐惧情绪，对治疗和护理的配合度尚可，但主诉“心里没底，害怕再次发作”。

2.认知水平：患者对冠心病的病因、危险因素、治疗方案及自我管理知识了解甚少，对长期服药的重要性认识不足，存在侥幸心理。

3.家庭与社会支持系统：患者有配偶及一子一女，家人对其病情高度重视，能提供较好的情感和经济支持。患者退休前为普通工人，医疗费用有医保报销。

三、主要护理诊断与目标

基于上述评估，该患者存在的主要护理诊断及相应护理目标如下：

1.急性疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧有关。目标：患者胸痛症状在30分钟-1小时内得到有效缓解或控制，NRS评分降至3分以下。PCI术后疼痛得到良好管理。

2.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、出血（穿刺部位血肿、消化道出血、脑出血等）、支架内血栓形成。目标：患者住院期间不发生严重心律失常、心力衰竭等严重并发症；有效预防并及时发现处理出血倾向及支架内血栓的早期征象。

3.活动无耐力与心肌氧供减少、卧床休息有关。目标：患者活动耐力逐渐恢复，能在床上进行适当的肢体活动，出院前能在协助下或独立完成床边站立及短距离行走。

4.焦虑与疾病突发、担心预后及手术风险有关。目标：患者焦