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眼科临床住院病历书写规范

病历是临床医疗工作的全面记录，是医疗质量和学术水平的体现，也是医疗纠纷处理、医学科研与教学的重要资料。眼科作为一门精细的临床学科，其病历书写既有医学病历的共性要求，更有其专科的特殊性。为规范眼科临床住院病历书写行为，提高病历质量，特制定本规范。

一、基本要求

1.真实性：病历书写必须客观、真实地反映患者的病情、检查结果、诊断、治疗及病情演变过程，严禁虚构、篡改或隐瞒。

2.准确性：用词确切，数据准确，避免模糊不清、模棱两可的描述。对眼部体征的描述应符合眼科专业术语规范。

3.完整性：病历各项内容应逐项填写，避免遗漏。特别是与诊断、鉴别诊断及治疗方案密切相关的阴性症状和体征也应记录。

4.及时性：病历应在规定时间内完成。首次病程记录应于患者入院后8小时内完成，入院记录应于24小时内完成。各项检查、操作后应及时记录。

5.规范性：使用中文和医学术语，字迹清晰易辨（手写时），语句通顺，标点正确。电子病历应符合相关格式要求。

二、入院记录

（一）一般项目

准确填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

（二）主诉

简明扼要地记录患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。眼科主诉应突出视力变化、眼部疼痛、异物感、分泌物、视物变形、视野缺损等关键信息，并注明病程。例如：“左眼视力下降伴视物变形半月余。”

（三）现病史

详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。

1.起病情况：确切的发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因。

2.主要症状特点：

*视力障碍：发生时间、发展速度（急性、慢性、进行性、波动性）、程度（下降、丧失、视物模糊、视物变形、变小、变色、夜盲、复视、黑影遮挡感等），是单眼还是双眼，有无伴随症状。

*眼部疼痛：性质（胀痛、刺痛、灼痛、钝痛）、部位（眼球、眼眶、眉弓部）、程度、发生时间、持续时间、诱发或缓解因素，有无放射痛。

*眼部异物感、痒感、干涩感、烧灼感：性质、程度、持续时间。

*分泌物：性质（黏液性、黏液脓性、脓性、浆液性）、颜色、量。

*畏光、流泪：程度，与其他症状的关系。

*其他：如眼前黑影飘动、闪光感、视野缺损、眼睑红肿、肿块等。

3.病情发展与演变：症状的加重、减轻或出现新症状的情况。

4.伴随症状：有无头痛、恶心呕吐、发热、耳前淋巴结肿大等。

5.诊治经过：发病后在何处就诊，做过何种检查（如视力、眼压、裂隙灯、眼底、影像学检查等，结果如何），诊断为何病，用过何种药物（名称、剂量、用法、疗程）及其他治疗措施，疗效如何，有无不良反应。

6.目前情况：患者就诊时的主要症状和一般情况。

（四）既往史

1.一般健康状况：平素健康状况，有无慢性疾病史。

2.既往眼病史：双眼曾患何种眼病，诊治经过及结果。尤其注意与目前眼病相关的病史。

3.手术史：任何手术史，尤其是眼部手术史，记录手术名称、时间、原因、术者、术后情况。

4.外伤史：有无眼外伤史，详细记录受伤时间、性质、部位、诊治经过及后遗症。

5.传染病史：如肝炎、结核等，记录患病时间、治疗情况。

6.过敏史：对药物、食物等过敏史，记录过敏原及反应情况。

（五）个人史

出生、居住地，有无疫区接触史，生活习惯，职业及工作环境（有无粉尘、毒物、强光、辐射接触史），有无烟酒嗜好等。

（六）婚育史

婚姻状况，结婚年龄，配偶健康状况。女性患者记录月经史、生育史。

（七）家族史

父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的眼病（尤其注意遗传性眼病如先天性白内障、青光眼、视网膜色素变性、高度近视等），有无其他遗传性疾病或传染病史。

三、体格检查

（一）一般检查

体温、脉搏、呼吸、血压。发育、营养、神志、精神状态、体位、全身皮肤黏膜、淋巴结、头颈部、胸部（心、肺）、腹部（肝、脾）、脊柱四肢、神经系统等。根据病情需要做重点检查。

（二）眼科专科检查

注意事项：检查应按一定顺序进行，先右眼后左眼，先健眼后患眼（若一眼病情严重）。检查内容应全面、细致，记录应准确、客观。使用规范的眼科术语。

1.视力：

*远视力：分别记录双眼裸眼视力、矫正视力。不能辨认视力表最大视标者，查手动（HM）、光感（LP）、无光感（NLP）。记录光定位（若光感存在）。

*近视力：记录双眼近视力及所用距离，必要时记录矫正近视力。

2.眼睑：双眼睑形态、大小，有无红肿、水肿、淤血、硬结、瘢痕、肿物，有无上睑下垂、眼睑闭合不全。睫毛方向，有无倒睫、脱睫。睑缘有无充血、肥厚、鳞屑、溃疡、结痂。

3.结膜：

*眼睑结膜：有无充血、水肿、乳头、滤泡、瘢痕、结石、异物、新生物。

*球结膜：有无充血（注