2021全国基本医疗保险基金自查自纠工作方案().docxVIP

全国基本医疗保险基金自查自纠工作方案

一、目标任务

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深刻理解全面从严治党重要意义，提高政治站位，强化政治担当，不折不扣落实两个责任，强化监督执纪问责。坚持目标导向、问题导向、结果导向，精心组织实施审计整改工作。以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，提高医疗机构精细化管理水平，确保基金安全、高效、合理使用，增强全市人民群众获得感、幸福感和安全感。通过医疗机构自查整改，卫生健康委和医保行政部门抽查复查、飞行检查等措施，强化医保基金监管工作合力，规范医疗机构诊疗服务和收费行为，正确合理使用医保基金，督促医疗机构健全落实内部收费和医保管理制度，提升收费和医保管理水平和风险防控能力，切实维护基金安全。

二、组织架构

(一)为确保自查自纠工作有序推进，医院成立自查自组工作领导小组。

组长：***党委书记***院长

副组长：***副院长***副院长

成员：***党委副书记***纪委书记

（二）自查自纠工作领导小组下设办公室，办公室挂靠在医保科。主要负责部署自查自纠具体工作任务、督导落实各阶段工作。

主任：***

副主任:******

成员：各行政职能部门与临床医技科室主任

三、实施步骤及责任分工

(一)制定工作方案（202*年*月**日）。

对照审计查出问题，结合医院实际情况制定工作方案。建立健全自查自纠工作领导机制，主要领导任组长，分管领导具体负责，其他部门全部参与，明确牵头部门与负责人。

牵头部门：医保科

（二）开展自查自纠（202*年*月**-*月**日）对202*年1月1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务项目和医疗费用开展自查自纠，聚焦重点领域和关键环节，建立清单台账、明确整改措施、完成时限和牵头部门。各牵头部门于202*年*月**日前完成自查自纠工作情况报告及建立问题整改情况台账。

1.医保基础管理。

开展日间巡查、夜间抽查，督促落实患者身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，加强住院病人在院管理，严禁挂床住院、空床住院情形。督查使用非医保项目是否按要求签署自费项目知情同意书。

牵头部门：医保科

2.合理医疗。

门急诊是否按照收治病人标准入院，有无降低标准住院或分解住院。特病门诊重点对资格准入、超量（重复）购（开）药、超适应症用（开）药等违规行为进行查处。医生是否根据病情因病施治，合理检查、合理治疗、合理收费，用药和诊疗前有无详细告知患者诊疗方案、使用药品及耗材的名称、价格。

牵头部门：医务科

3.合理收费。

规范医院物价收费管理，减少和杜绝违规收费行为。严格审查手术项目、医用耗材、器械、诊疗项目、医疗服务设施收费是否合理，有无分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、串换项目收费等违规收费；有无违反物价要求虚记、多记以及串换项目收费行为；有无伪造、变造财务凭证与进销存票据结算；有无伪造、变造、虚构医疗服务结算、伪造患者信息结算。

牵头部门：财务科配合部门：临床医技各科室

4.药品、耗材采购。

严格核查是否存在线下采购药品、耗材；是否存在将目录外药品串换为目录内收费；是否存在低价药品套用高价收费；是否存在国家集中带量采购药品货款结算不及时；耗材有无伪造、变造财务凭证与进销存票据结算。

牵头部门：药学部招采办设备科

（三说、结整改阶段202*年*月**日-**月**日卜对发现的问题及时上报、立即整改，针薄弱环节及时改进。

最后汇总形成整改工作总结报告及基本医疗保险基金审计问题自查自纠整改情况台账。

四、工作要求

(一)高度重视，加强领导。

对自查自纠工作中发现的问题，要做到严格依法办事、按规定程序处理。各部门要高度重视，按照检查的重点内容，明确责任，认真自查并积极配合检查。

（二）协调配合，形成合力。

各部门要密切配合、加强联动，做好工作衔接。要互通信息及时反馈工作动态，形成合力。

（三）严肃纪律，廉洁工作。

在开展专项行动中，要严格遵守国家法律法规，依法依规检查，严格遵守廉政规定。

（四）剖析总结，完善制度。

专项行动结束后，进行全面总结，堵塞漏洞，完善管理措施，建立医院健全保障医疗保险运行安全长效机制。