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卫生院医院欺诈骗保自查自纠整改报告范文(精选)

第一章总体形势与问题溯源

1.1欺诈骗保风险图谱

过去三年，我院门诊量年均增长11.7%，住院量增长8.4%，而医保基金支出增幅却高达19.6%，增速与业务量明显背离。通过对医保结算清单、HIS系统、LIS系统、PACS系统、财务账簿、药品耗材进销存台账的交叉比对，发现异常结算条目3.2万条，涉及金额874.63万元，占同期医保拨付总额的4.92%。异常集中在“虚构住院”“分解住院”“过度检验检查”“超标准收费”“串换项目”“冒名就医”“虚假透析”七个环节，呈现“低门槛、高频率、碎片化、隐蔽化”特征。

1.2内部管理失效根因

一是绩效分配过度依赖业务收入，科室“创收”权重占绩效考核55%，直接诱发过度医疗；二是信息系统权限设置粗放，医生、护士、收费员均可擅自修改医嘱与收费条目；三是物价与医保政策培训流于形式，近三年院内培训签到率不足60%，考核合格率仅72%；四是内部审计“走过场”，2022年审计抽样比例仅0.8%，且以纸质票据为主，缺乏大数据穿透；五是“人情”文化盛行，同事之间互相默认“小违规”，导致“破窗效应”蔓延。

第二章自查组织与实施路径

2.1顶层架构

院党支部牵头成立“医保基金专项治理领导小组”，书记任组长，院长任第一副组长，班子成员“一岗双责”；下设数据组、病历组、物价组、财务组、耗材组、访谈组、整改组七个专班，从医务、护理、医保、财务、纪检、信息、临床科室抽调骨干42人，实行“集中办公、挂图作战”。

2.2数据筛查策略

（1）全量采集：导出2021—2023年医保结算清单、病案首页、收费明细、医嘱、检验检查报告、影像文件、出入院记录、费用日清单、药品耗材出入库单据，共计2.3TB。

（2）建立规则库：对照《国家医疗保障基金结算清单填写规范》《全国医疗服务价格项目规范（2022版）》及省市医保目录，梳理违规规则318条，形成“红、黄、蓝”三级预警。

（3）AI初筛：引入第三方大数据公司，运用聚类、孤立森林、关联规则算法，锁定异常病例1.07万份。

（4）人工复核：临床路径专家、医保审核师、注册会计师“三方会审”，逐份核查直至“证据链闭合”。

2.3现场核查方法

采取“深夜突袭+晨间拦截+随机跟访”组合模式：

①深夜突袭：22:00—次日02:00对血液透析科、康复科、中医科住院病区进行突击盘点，重点核对在床率、治疗记录、耗材余量；

②晨间拦截：06:30—07:30在入院处拦截当日新住院患者，现场核对身份证、医保卡、人脸识别照片，共拦截冒名就医7例；

③随机跟访：对门诊慢特病患者进行电话跟访，核实购药真实性，完成有效回访2168人，发现虚假购药39人。

第三章重点科室风险扫描

3.1康复医学科——“时间膨胀”式收费

该科采用“套餐式”医嘱，将本需10分钟的偏瘫肢体综合训练拆分为“关节松动训练（20分钟）+平衡功能训练（20分钟）+步态训练（20分钟）”，一次治疗拆成三条收费，单价从45元变成135元。自查发现2022年1月至2023年3月共拆分1.9万次，多计费用56.84万元。

3.2血液透析科——“幽灵透析”

科室采取“先记账、后补做”方式，给外出请假患者照常上传透析记录；同时重复使用透析器，却按一次性耗材收费。现场突击发现透析机运行日志与上传医保记录不符，缺失机器号、超滤量、电导度等关键字段，涉及虚假透析1076人次，违规金额32.29万元。

3.3内科——“高编诊断”

通过提高主要诊断权重，套取DRG差额。以“重症肺炎（J15.9）”替代“急性支气管炎（J20.9）”，权重由0.98升至2.35，人均结余增加4862元。抽查病历发现缺少CT影像、病原学证据、抗生素使用记录，高编诊断病例占该科肺炎出院病例的43%。

3.4检验科——“过度检验”

对普通入院患者打包开具“血栓弹力图+血流变+易栓症基因+凝血因子全套”，费用1280元，临床指南并无推荐。通过LIS系统回溯，无指征检验占比达38%，且部分标本采集时间与检验报告时间倒置，存在“空管送检”嫌疑。

3.5中医科——“串换项目”

把“穴位贴敷（医保甲类，10元/穴）”串换成“子午流注开穴（自费，120元/次）”，再用他人医保卡退费套现；同时把“中药熏洗”串换成“中药涂擦”以纳入医保。串换项目涉及处方1.4万张，金额41.7万元。

第四章制度缺陷与漏洞清单

4.1物价管理

（1）收费字典更新滞后，2022版国家项目库中已废止的“大换药（120元/次）”仍在使用；

（2）自立项目“创面负压治疗”未经备案，擅自定价650元/次；

（3）未建立价格