医疗机构病历书写规范指南.docxVIP

医疗机构病历书写规范指南

病历，作为医疗行为过程的原始记录与法律文书，是医疗机构及医务人员进行医疗活动的客观反映，亦是医疗质量、医疗安全管理的核心载体，更是医患双方权益维护的重要依据。规范、完整、准确的病历书写，不仅体现了医疗机构的专业水准与管理水平，更直接关系到医疗决策的科学性、医疗纠纷的防范与处理。本指南旨在结合临床实践与相关法规要求，为医疗机构及医务人员提供一套系统、实用的病历书写规范指引，以期共同提升病历质量，保障医疗安全。

一、病历书写的基本原则

病历书写应遵循以下核心原则，这些原则是确保病历质量的基石，贯穿于病历形成的全过程。

（一）客观真实性原则

病历记录必须实事求是，如实反映患者的病情、诊疗经过及各项检查结果。所有数据、症状、体征均应来源于患者的主诉、查体所见、实验室检查、影像学资料及其他客观事实，严禁虚构、篡改或隐瞒。医务人员不得因主观臆断或其他因素而偏离客观事实进行记录。例如，患者的体温、血压等生命体征，必须是实际测量所得，而非估计或推测。

（二）准确完整性原则

病历内容的表述应力求精准，避免模糊不清、模棱两可的词语。对疾病的描述、体征的记录、治疗措施的执行等，均需使用规范的医学术语。同时，病历应包含患者诊疗过程中的所有重要环节，从接诊到出院（或死亡），各项医疗行为均应有相应记录，确保诊疗过程的连续性和完整性。任何关键信息的缺失都可能影响对病情的判断和后续治疗。

（三）及时规范性原则

病历书写必须及时，门（急）诊病历应在接诊时完成；住院病历应在患者入院后规定时间内完成；各项检查、操作、病情变化及处理措施应在当时或抢救结束后尽快记录，避免事后回忆造成遗漏或偏差。规范性则要求病历的格式、项目、内容、术语、签名等均需符合国家及医疗机构的统一规定，字迹清晰可辨（手写病历），语句通顺，标点正确。

（四）清晰逻辑性原则

病历记录应层次分明，条理清晰，各项内容之间具有内在的逻辑联系。从主诉、现病史、既往史、体格检查到辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录等，应环环相扣，体现疾病的发生、发展、演变过程及诊疗思路。特别是在病程记录中，对病情变化的分析、诊疗方案的调整依据，应有清晰的逻辑阐述。

二、门（急）诊病历书写规范

门（急）诊病历是患者在门（急）诊就诊时的原始记录，其特点是即时性强、流转快。

（一）门（急）诊病历的基本要求

门（急）诊病历首页一般应包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式、过敏史等）。记录内容应简明扼要，重点突出。就诊时间应精确到分钟。每次就诊均需记录就诊科室、日期和时间。

（二）门（急）诊病历的主要内容

1.主诉：简明扼要记录患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

2.现病史：围绕主诉，简要记录疾病的发生、发展、诊治经过及目前情况。对于急诊患者，应重点记录发病的急骤程度、主要阳性体征及重要的阴性体征。

3.既往史：简要记录与本次发病有关的既往健康状况，尤其注意药物过敏史、重要疾病史。

4.体格检查：根据病情需要进行重点检查，记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。

5.辅助检查：记录本次就诊所做的各项检查结果，如实验室检查、影像学检查等。若为外院检查结果，应注明检查机构名称及日期。

6.诊断：记录初步诊断或印象诊断。如暂不能明确诊断，可记录为“待查”并列出可能的诊断。

7.处理意见：包括处方（药品名称、剂量、用法、用量）、检查项目、治疗措施（如注射、清创等）、生活方式指导、复诊要求等。

8.医师签名：接诊医师需亲笔签名（电子病历需符合电子签名规范）。

三、住院病历书写规范

住院病历是对患者住院期间诊疗全过程的系统、详细记录，内容更为全面和深入。

（一）住院病历的基本要求

住院病历应按照规定的格式和内容书写，做到项目完整、字迹清晰（手写病历）、语句通顺、用词准确、标点正确。各项记录应及时完成，并有相应医师签名。

（二）住院病历的主要组成部分及书写要求

1.入院记录：应于患者入院后24小时内完成（危重患者应及时完成）。内容包括：

*一般项目：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、出生地、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

*主诉：同门诊病历要求，但可更详细些，能概括住院的主要原因。

*现病史：详尽记录疾病的发生、发展、演变过程，包括起病情况与时间、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（详细记录外院检查及用药情况）、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。

*既往史：系统回顾患者过去的健康状况，包括一般健康状况、疾病史、外伤手术史、输血史、过敏史、预防接种史等。

*个人史：包括出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒等）、职业及工作条件、有无冶游史等。女性患者还需记录月经史、婚育史。

*家族史：父母、兄弟姐妹及