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医院临床查房流程标准化指导

一、引言

临床查房是医院医疗工作的核心环节，是实现医疗质量持续改进、提升诊疗水平、培养临床思维、保障患者安全的重要途径。标准化的查房流程不仅能够确保医疗信息传递的准确性与完整性，优化医疗资源配置，更能充分体现以患者为中心的服务理念，提升患者就医体验。本指导旨在规范临床查房行为，明确各参与主体的职责与流程节点，以期最大限度发挥查房的临床教学与医疗决策功能。

二、查房准备阶段

（一）病例资料准备与梳理

主管医师需于查房前全面回顾患者病历资料，包括但不限于病史采集、体格检查结果、实验室及影像学检查回报、当前诊断、治疗方案及疗效评估。对于疑难、危重或病情变化的患者，应重点标记，梳理关键问题与诊疗难点，准备初步的分析与处理思路，必要时查阅相关文献或指南，为查房讨论做好充分准备。

（二）人员与物品准备

1.主管医师：确认患者当日状态，准备好病历、检查报告单等相关资料，确保查房时可随时查阅。

2.上级医师：提前了解拟查房重点患者的基本情况，明确本次查房的教学目标与讨论方向。

3.参与人员：住院医师、实习医师等应提前熟悉所管患者病情，准备好汇报提纲。

4.环境准备：确保病房环境安静、整洁，保护患者隐私。检查所需医疗器械如听诊器、血压计、叩诊锤等应准备齐全并保证其性能良好。

（三）医患沟通准备

主管医师应提前与患者及家属进行简要沟通，告知查房时间及主要目的，争取患者配合。对于病情较重或情绪不稳定的患者，应做好必要的心理疏导。

三、查房实施阶段

（一）病房内医患交流与体格检查

1.问候与自我介绍：进入病房后，带队医师应首先向患者及家属问好，并简要介绍参与查房的医护人员，营造和谐的沟通氛围。

2.病情询问：主管医师或汇报医师应围绕患者当前主要不适、症状变化、治疗反应等进行针对性询问。提问应清晰、简洁，避免使用专业术语过多，确保患者能够理解。

3.体格检查：根据患者病情及查房目的，进行全面或重点体格检查。操作应规范、轻柔，注意保暖和保护患者隐私。检查过程中，可结合教学需求，向上级医师汇报阳性体征及重要阴性体征。上级医师可根据情况进行补充查体或指导查体要点。

（二）病例汇报与讨论（通常在病房外进行）

1.病例汇报：由主管医师或指定医师按规范格式（如SOAP模式：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、目前治疗、病情分析及下一步诊疗计划）简明扼要地汇报病例。汇报应突出重点，条理清晰。

2.提问与讨论：

*上级医师：针对汇报内容及患者具体情况进行提问，引导下级医师思考。重点关注诊断依据是否充分、鉴别诊断是否全面、治疗方案是否合理、有无潜在风险等。可结合病例进行相关知识的讲解与拓展。

*下级医师：积极参与讨论，主动发表见解，提出疑问。对于上级医师的提问，应认真思考，如实回答。

*多学科协作：如涉及其他学科问题，可邀请相关专科医师参与讨论，共同制定诊疗方案。

（三）诊疗方案制定与医嘱下达

通过讨论，明确或调整患者的诊断及治疗方案。上级医师应根据患者具体情况、循证医学证据及医疗规范，下达明确、具体的医嘱。主管医师需准确记录，并向患者及家属清晰、通俗地解释病情、治疗方案、预期效果及可能的风险，争取理解与配合。

四、查房后阶段

（一）医嘱执行与病情追踪

主管医师应立即将查房确定的医嘱准确录入信息系统，并督促护士及相关人员及时执行。同时，密切观察患者对治疗的反应，及时发现并处理新出现的问题。

（二）病历记录与资料完善

查房结束后，主管医师应及时、准确、完整地将查房内容（包括上级医师指示、讨论要点、诊疗方案调整等）记录于病程记录中。对查房中发现的病历书写问题应及时修正，确保医疗文书的规范性与完整性。

（三）教学总结与知识巩固

对于教学查房，带教医师应在查房后进行简要总结，回顾本次查房的重点难点，评价下级医师的表现，布置相关学习任务。参与医师应及时整理学习笔记，巩固所学知识。

（四）持续质量改进

定期对查房质量进行回顾与评估，收集反馈意见，针对存在的问题进行分析，并对查房流程及相关制度进行持续改进，不断提升医疗质量与安全。

五、查房核心要点与注意事项

1.以患者为中心：始终将患者利益放在首位，尊重患者知情权、选择权和隐私权。

2.注重实效：查房内容应紧密围绕患者病情，解决实际问题，避免形式主义。

3.强调规范性：严格遵守诊疗规范和操作常规，确保医疗行为的合法性与安全性。

4.促进团队协作：加强医护之间、不同层级医师之间的沟通与协作，形成合力。

5.教学相长：充分利用查房机会，培养下级医师的临床思维能力和实践技能。

6.及时记录：确保查房信息的准确记录与及时传递，为后续诊疗提供依据。

六、结语

临床查房流程的标准化是医院医