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结直肠癌临床诊疗路径标准

引言

结直肠癌作为全球范围内常见的恶性肿瘤之一，其发病率与死亡率均居高不下，严重威胁着人类的健康与生命。规范结直肠癌的诊疗行为，优化医疗资源配置，提升整体诊疗水平与患者预后，是当前临床肿瘤学领域的重要课题。临床诊疗路径（ClinicalPathway,CP）作为一种标准化的医疗质量管理工具，通过对疾病诊疗过程中关键环节的规范与优化，旨在为患者提供高效、优质、经济的医疗服务。本标准旨在结合当前最新的循证医学证据与临床实践经验，为结直肠癌的规范化诊疗提供一套清晰、可操作的路径指引，以期最大限度地保障患者权益，改善治疗效果。

一、适用范围与基本原则

（一）适用范围

本标准适用于各级医疗机构中初诊及复诊的结直肠癌患者，包括结肠癌与直肠癌。对于特殊类型结直肠癌（如遗传性结直肠癌、炎症性肠病相关结直肠癌等），可参照本标准并结合其特殊性进行个体化调整。

（二）基本原则

1.以患者为中心：始终将患者的利益放在首位，充分尊重患者的知情权与选择权，提供个体化的诊疗方案。

2.循证医学导向：诊疗决策应基于当前最新、最高级别临床研究证据，并结合临床实际与患者具体情况。

3.多学科协作（MDT）：强调肿瘤内科、外科、放疗科、影像科、病理科、内镜中心等相关学科的紧密协作，共同制定最佳诊疗策略。

4.规范化与个体化相结合：在遵循诊疗规范的基础上，充分考虑患者的年龄、身体状况、合并症、肿瘤生物学特性及治疗意愿等因素，实施个体化治疗。

5.全程管理：覆盖从筛查、诊断、治疗到随访的完整疾病周期，注重长期生存质量的提升。

二、诊断与评估

（一）临床表现与高危因素识别

1.警示症状：包括但不限于便血、排便习惯改变（腹泻、便秘或两者交替）、大便性状改变（变细、变形）、腹痛、腹部肿块、不明原因贫血、体重下降、乏力等。

2.高危人群：年龄在特定年龄段以上、有结直肠癌家族史、患有腺瘤性息肉病、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）病史、既往有结直肠癌病史或结直肠腺瘤病史者，应列为重点筛查对象。

（二）影像学检查

1.结肠镜检查：是结直肠癌诊断的金标准，可直接观察肠道黏膜，并对可疑病变进行活检及病理诊断。对于结肠镜检查未完成或无法实施者，可考虑结合气钡双重造影等检查。

2.计算机断层扫描（CT）：推荐行胸腹盆腔CT平扫+增强扫描，用于评估肿瘤侵犯范围、区域淋巴结转移及远处转移情况，为临床分期提供依据。

3.磁共振成像（MRI）：对于直肠癌患者，MRI是评估肿瘤浸润深度（T分期）、系膜淋巴结转移（N分期）及环周切缘状态的首选方法，对治疗方案选择具有重要指导意义。

4.正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（PET-CT）：不作为常规推荐，主要用于常规检查无法明确的远处转移排查，或疑有复发转移时的评估。

（三）内镜检查与活检

1.结肠镜检查：如前所述，需对可疑病灶取足够数量的组织进行病理检查。

2.病理活检：明确肿瘤的组织学类型（腺癌最常见）、分化程度等，是确诊的依据。

（四）实验室检查

1.血常规：评估有无贫血及贫血程度。

2.生化检查：包括肝肾功能、电解质、血糖等，评估患者一般状况及重要脏器功能，为治疗耐受性评估提供参考。

3.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）是结直肠癌常用的肿瘤标志物，有助于疗效监测、复发转移预警及预后评估，但不作为诊断依据。

（五）病理诊断与临床分期

1.病理诊断：明确肿瘤性质、组织学类型、分化程度、浸润深度、脉管癌栓、神经侵犯、淋巴结转移情况等。

2.临床分期：采用国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）联合制定的TNM分期系统（最新版）进行临床分期，指导治疗策略的选择。

三、治疗前多学科评估与决策

结直肠癌的治疗应在多学科团队（MDT）讨论的基础上制定个体化治疗方案。MDT团队应至少包括肿瘤内科、外科、放疗科、影像科、病理科医师。讨论内容应包括：

1.患者的临床病理特征及分期。

2.患者的体能状态（如ECOGPS评分）及合并症情况。

3.治疗目标（治愈性或姑息性）。

4.各治疗手段（手术、化疗、放疗、靶向治疗等）的适用性、预期疗效及潜在风险。

5.制定详细的治疗计划及随访方案。

四、治疗实施

（一）早期结直肠癌（0期、I期）的治疗

1.内镜下治疗：对于Tis期（原位癌）及部分T1期、无淋巴结转移风险的早期结直肠癌，可考虑内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD），术后需严格病理评估切缘情况。

2.外科手术治疗：对于不适合内镜治疗或内镜治疗不彻底的早期患者，应行外科手术治疗，包括局部切除（如经肛局部切除术）或根治性切除术（如结肠癌根治术、直肠癌根治术）。早期患者通常无需辅助化