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病例分析——骨科——腰椎间盘突出汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例背景

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断过程

5.治疗计划

6.疗效评估

7.病例讨论

8.参考文献

01病例背景

患者基本信息姓名年龄患者姓名：张三，男性，年龄45岁，已婚，居住地：北京市朝阳区。职业病史患者职业：工程师，无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。生活习惯患者平时工作繁忙，久坐办公室，缺乏运动，最近半年出现腰部疼痛，疼痛性质为钝痛，偶有放射性下肢疼痛。

主诉及现病史疼痛部位患者主诉腰部疼痛，疼痛部位主要集中在腰骶部，疼痛程度评分为3级（0-10分，3分为轻度疼痛）。疼痛性质疼痛性质为钝痛，伴有酸胀感，活动后加剧，休息后减轻，病程已持续约2个月。放射症状疼痛常向左下肢放射，伴有小腿麻木，疼痛影响睡眠，夜间疼痛加剧，疼痛发作频率约为每天3-5次。

既往史及家族史基础疾病患者既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无重大手术史，无传染病史。药物过敏患者无药物过敏史，对常用止痛药物及抗生素无不良反应。家族遗传家族中无类似腰椎间盘突出病史，父母及兄弟姐妹身体健康，无家族遗传性疾病。

02体格检查

脊柱检查姿势检查患者站立时腰前凸明显，弯腰时腰椎活动受限，前屈角度约60度，后伸角度约30度。压痛部位腰部压痛明显，主要集中在腰4/5及腰5骶1椎间隙，按压时疼痛加剧，局部肌肉紧张。神经功能下肢感觉、肌力及腱反射检查正常，未发现明显神经功能障碍，直腿抬高试验（Lasegue征）阳性，约70度时出现下肢疼痛。

神经系统检查感觉检查患者双下肢皮肤感觉正常，痛觉、触觉、温度觉均无异常，未发现感觉减退或过敏区。肌力评估双下肢肌力5级，肌张力正常，肌萎缩不明显，肌腱反射对称，未发现肌力减退或肌张力异常。神经反射膝腱反射及跟腱反射均正常，无病理反射出现，提示神经系统无异常，神经传导速度检查未见异常。

其他相关检查实验室检查血液常规、生化检查正常，红细胞沉降率（ESR）20mm/h，C反应蛋白（CRP）5mg/L，排除感染性疾病。心电图心电图检查未见异常，排除心脏疾病引起的腰痛。心理评估进行心理健康评估，排除焦虑、抑郁等心理因素引起的腰痛，患者心理状态良好。

03辅助检查

影像学检查X光片腰椎正侧位X光片显示腰椎生理曲度变直，腰4/5椎间隙变窄，椎间盘间隙高度约5mm，无椎体滑脱。CT扫描腰椎CT扫描显示腰4/5椎间盘向后突出，硬膜囊受压，神经根受压明显，突出物大小约8mm×5mm。MRI检查腰椎MRI检查示T2加权像上腰4/5椎间盘信号不均匀，椎间盘变性，硬膜囊受压变形，神经根受压，水肿明显。

实验室检查血常规血常规检查结果显示白细胞计数正常，红细胞计数和血红蛋白水平在正常范围内，无贫血迹象。生化指标肝肾功能、电解质、血糖等生化指标均在正常参考值范围内，排除代谢性疾病影响。炎症指标红细胞沉降率（ESR）20mm/h，C反应蛋白（CRP）5mg/L，均在正常范围内，排除炎症性腰痛。

其他辅助检查肌电图肌电图（EMG）检查显示腰5神经根受压，出现神经源性损害，肌电图表现为神经传导速度减慢，复合肌肉动作电位幅度降低。诱发电位诱发电位（SEP）检查结果显示腰5神经根传导潜伏期延长，表明神经传导功能受损，进一步支持腰椎间盘突出的诊断。骨密度检测骨密度检测（DEXA）显示腰椎骨密度正常，排除骨质疏松症引起的腰痛。

04诊断过程

初步诊断诊断依据患者有典型的腰痛伴下肢放射痛，结合影像学检查发现腰椎间盘突出，且肌电图和诱发电位检查支持神经根受压的诊断。诊断标准根据病史、体格检查、影像学检查和电生理检查结果，符合腰椎间盘突出症的诊断标准。鉴别诊断需与腰椎间盘退行性病变、腰椎管狭窄症、腰肌劳损等疾病进行鉴别，排除其他可能引起腰痛的病因。

鉴别诊断退行性病变与腰椎间盘突出鉴别时，需注意患者年龄、症状持续时间和影像学表现，退行性病变通常症状较轻，影像学上椎间盘高度变化较小。管狭窄症腰椎管狭窄症可能导致类似的腰痛和下肢放射痛，但通常症状更加严重，且疼痛在站立或活动时加剧，卧床休息后减轻。腰肌劳损腰肌劳损引起的疼痛多位于腰部肌肉，疼痛范围较局限，活动后可缓解，影像学检查无椎间盘突出表现。

确诊依据影像学证据影像学检查如X光、CT、MRI显示明确的腰椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压征象，是确诊的关键依据。临床症状患者有典型的腰痛伴下肢放射痛，疼痛性质为钝痛或刺痛，症状与体位关系密切，活动后加剧，休息后减轻。电生理检查肌电图和诱发电位检查显示神经根受压，神经传导速度减慢，神经传导功能障碍，进一步支持诊断。

05治疗计划

非手术治疗药物治疗采用非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解疼痛，如布洛芬每次0.3g，每日3次；同时使用肌肉松弛剂如盐酸曲马多缓释片，每次50mg，每日2次。物