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医疗损害责任举证规则案例

引言

在医疗活动中，因诊疗行为引发的损害责任纠纷是常见的民事争议类型。这类纠纷往往涉及医学专业知识与法律规则的交叉，其中“谁来证明过错、如何证明因果关系”等举证问题，既是医患双方争议的核心，也是法院裁判的关键。医疗损害责任举证规则通过明确举证责任分配、规范证据审查标准，既保障患者合法权益的救济，也防止对医疗机构的过度追责，是平衡医患关系、维护医疗秩序的重要法律工具。本文将结合法律规定与典型案例，深入解析医疗损害责任举证规则的实践应用。

一、医疗损害责任举证规则的法律基础与核心逻辑

（一）法律体系中的规范依据

我国医疗损害责任的举证规则主要以《中华人民共和国民法典》为基础，结合《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）等司法解释构建。《民法典》第1218条明确规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”这一规定确立了医疗损害责任的一般归责原则——过错责任原则，即患者主张损害赔偿，需举证证明医疗机构或其医务人员存在过错、诊疗行为与损害结果之间存在因果关系。

同时，《民法典》第1222条规定了三种“推定过错”的例外情形：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。在这些情形下，法律直接推定医疗机构存在过错，举证责任转移至医疗机构，需其反证自身无过错。《解释》则进一步细化了举证责任分配规则，例如明确患者需对“诊疗行为、损害结果、诊疗行为与损害结果之间的因果关系、医疗机构或医务人员过错”承担初步举证责任，而医疗机构对“免责事由”（如患者或其近亲属不配合诊疗、限于当时医疗水平难以诊疗等）承担举证责任。

（二）举证规则的核心逻辑：平衡与公平

医疗损害责任举证规则的设计，本质上是在“患者救济”与“医疗事业发展”之间寻求平衡。一方面，患者作为医疗行为的接受者，通常处于信息弱势地位，难以掌握专业的诊疗记录和技术细节；另一方面，若过度倾斜举证责任，可能导致医疗机构为规避风险采取“防御性医疗”（如过度检查），反而增加医疗成本、损害公众健康利益。因此，现行规则既要求患者对基本事实承担举证义务（避免滥诉），又通过“推定过错”条款对患者的弱势地位进行矫正（如病历篡改时推定过错），同时明确医疗机构对免责事由的举证责任，确保规则的公平性。

二、举证规则在典型案例中的实践应用

（一）案例1：患者举证证明过错——以病历篡改引发的争议为例

某年，患者张某因腹痛到某医院就诊，初步诊断为“急性阑尾炎”，行阑尾切除术后出现腹腔感染，经二次手术发现腹腔内遗留纱布。张某起诉要求医院赔偿，主张医院存在手术操作过错及病历篡改行为。

法院审理中，张某提交了以下证据：首次手术记录（显示“术野清理干净”）与二次手术记录（显示“腹腔内见10cm×8cm纱布团”）的对比，证明首次手术存在遗漏；病历中“手术器械清点记录”签名笔迹与实际参与手术护士的笔迹不一致，申请司法鉴定后确认系伪造。医院辩称“纱布遗留可能因患者自身腹腔结构异常导致”，但未提供任何反驳证据。

法院认为，根据《民法典》第1222条，医院存在“篡改病历资料”的情形，直接推定其存在过错；同时，张某已通过两次手术记录的矛盾证明诊疗行为与损害结果（腹腔感染、二次手术）之间存在因果关系。最终判决医院承担全部赔偿责任。

此案例体现了患者举证的关键策略：通过对比病历资料的矛盾点、申请司法鉴定等方式，证明医疗机构存在“推定过错”情形，同时结合损害结果的直接关联性完成初步举证。

（二）案例2：医疗机构举证免责事由——患者自身原因导致损害的认定

患者李某因“高血压”入住某社区医院，入院时血压200/120mmHg（高危值），医生建议“绝对卧床、静脉注射降压药”，但李某因急于工作拒绝输液，仅接受口服降压药，并自行离院散步。当日下午，李某突发脑出血，经抢救后遗留偏瘫。李某起诉称医院未采取有效降压措施导致损害，医院主张李某不配合诊疗是损害发生的主因。

诉讼中，医院提交了以下证据：入院记录及医患沟通记录（记载李某拒绝静脉输液的具体时间、医生的风险告知内容）；护理记录（显示李某离院散步的时间及护士劝阻的过程）；高血压诊疗规范（说明“患者不配合治疗时，医疗机构仅承担与其过错相应的责任”）。李某认可沟通记录的真实性，但主张“医生未明确说明拒绝输液的具体风险”。

法院经审理认为，根据《民法典》第1224条，“患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗”时，医疗机构不承担赔偿责任，但医疗机构需证明自身已尽到合理诊疗义务。本案中，医院已通过书面记录证明其明确告知了静脉输液的必要性及拒绝的风险，且李某的自行离院行为进一步扩大了风险；李某虽主张“告知不明确”，但