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口腔楔状缺损病历书写范文汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病史采集

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断

5.治疗计划

6.预后

7.健康教育

8.随访

01病史采集

主诉疼痛程度患者主诉左上后牙区咬合痛，已持续2周，疼痛程度为轻度至中度，疼痛频率约为每天3-5次，每次疼痛持续约30分钟至1小时。缺损情况患者主诉牙齿楔状缺损，已存在半年左右，缺损区域位于牙齿咬合面，缺损深度约为1-2毫米，缺损宽度约为3-4毫米。

现病史疼痛发作患者于2周前开始出现左上后牙区咬合痛，疼痛发作无明显诱因，疼痛出现后未进行特殊处理，疼痛频率约为每天3-5次，每次持续约30分钟至1小时。饮食影响患者疼痛时进食受到影响，偏好软食，硬食咀嚼困难，疼痛发作时进食量减少，疼痛缓解后恢复正常饮食，疼痛发作期间体重无明显变化。生活习惯患者平时饮食较为清淡，不抽烟不喝酒，但长期存在偏侧咀嚼的习惯，尤其偏爱硬质食物如坚果类，认为这可能是导致牙齿楔状缺损的原因之一。

既往史牙科病史患者既往有牙龈炎病史，曾于1年前进行过龈上洁治，无牙周病、根尖周病等口腔疾病史。全身疾病患者无高血压、糖尿病等全身系统性疾病史，近期无手术、外伤等病史，无药物过敏史。家族史患者家族中无明显的口腔疾病史，父母及兄弟姐妹牙齿状况良好，无遗传性口腔疾病家族史。

家族史家族口腔状况患者父母及兄弟姐妹的牙齿健康状况良好，家族中无明显的口腔疾病史，如牙周病、牙齿缺失等，家族成员平均牙齿健康年龄超过65岁。遗传因素家族成员中无遗传性口腔疾病，如遗传性牙列不齐、遗传性牙龈纤维瘤病等，患者牙齿发育及排列正常，无家族遗传性口腔疾病风险。生活习惯家族成员普遍注重口腔卫生，坚持每天刷牙，定期进行口腔检查，家族中无过度饮酒、吸烟等不良生活习惯，有利于维持良好的口腔健康。

02体格检查

口腔一般检查牙齿排列患者牙齿排列基本整齐，无明显的牙列不齐或错颌畸形，牙弓形态正常，牙齿咬合关系良好，无牙齿缺失或过小的情况。牙周状况牙周组织健康，牙龈颜色正常，质地坚实，无红肿、出血等症状，牙周袋深度在正常范围内，无明显牙周炎表现。口腔黏膜口腔黏膜色泽正常，表面光滑，无异常的黏膜斑、溃疡或赘生物，无疼痛、不适感，口腔黏膜检查未见异常。

口腔局部检查楔状缺损左上第一磨牙咬合面可见明显楔状缺损，缺损区域位于牙尖下方，深度约为2毫米，宽度约为3毫米，边缘不整齐，无明显牙本质暴露。牙齿敏感患牙对冷热刺激敏感，尤其是冷刺激，刷牙时牙齿出现短暂的尖锐疼痛，疼痛可迅速缓解，提示可能存在牙本质过敏。牙龈状况患牙牙龈色泽正常，质地坚实，无红肿、出血等症状，牙龈附着良好，探诊深度在正常范围内，无明显牙龈炎表现。

特殊检查X光片进行牙片检查，显示左上第一磨牙根尖区无明显异常，牙周骨吸收不明显，但可见牙颈部楔状缺损的影像，深度约2毫米。牙本质过敏测试进行牙本质过敏测试，患牙对冷刺激过敏，对热刺激无反应，确认牙本质过敏，过敏区域与楔状缺损位置一致。显微镜检查使用显微镜观察患牙楔状缺损处，发现牙本质暴露明显，牙本质小管开放，无牙髓炎症表现，支持牙本质过敏的诊断。

03辅助检查

实验室检查血液检查患者血液检查结果正常，包括血常规、血糖、血脂等指标均在正常范围内，无炎症或全身性疾病的表现。细菌培养对患牙进行细菌培养，结果显示牙龈卟啉单胞菌阳性，提示可能存在牙龈卟啉单胞菌感染，这是牙周病的常见致病菌。过敏原检测进行过敏原检测，排除患者对常见食物或环境因素的过敏，确认患者的牙齿敏感症状与过敏原无关。

影像学检查牙片分析牙片显示左上第一磨牙咬合面楔状缺损清晰可见，深度约为2毫米，宽度约为3毫米，牙根尖未见异常，牙周间隙正常，无牙槽骨吸收迹象。CBCT检查CBCT影像显示患牙牙根尖区结构完整，牙槽骨密度均匀，无异常阴影，进一步确认楔状缺损未侵犯牙髓及根尖周组织。牙体牙周扫描牙体牙周扫描图像显示，患牙牙周状况良好，牙龈附着正常，牙周袋深度在正常范围内，无牙周炎表现，有助于制定治疗方案。

其他检查牙髓活力测试进行牙髓活力测试，患牙对冷热刺激无异常反应，牙髓活力正常，排除牙髓炎症的可能性，支持牙本质过敏的诊断。牙本质厚度测量使用牙本质厚度测量仪，测量患牙楔状缺损区域的牙本质厚度，结果显示牙本质厚度仍保持在正常范围内，约为1.5毫米。牙釉质硬度测试对患牙牙釉质进行硬度测试，结果显示牙釉质硬度正常，无异常磨损或破坏，有助于评估楔状缺损的形成原因。

04诊断

初步诊断楔状缺损患者左上第一磨牙咬合面楔状缺损，深度约2毫米，宽度约3毫米，边缘不整齐，符合楔状缺损的临床表现。牙本质过敏患牙对冷热刺激敏感，牙本质过敏测试阳性，结合症状和检查结果，诊断为牙本质过敏。排除其他疾病通过排除牙髓炎、牙周炎、牙齿隐裂等其他可能导致类似症状的口腔疾病，最终确诊为楔状缺损伴牙本质过