2025年医保执行情况自查报告.docxVIP

研究报告

PAGE

1-

2025年医保执行情况自查报告

一、自查背景

1.1.自查依据和目的

(1)自查依据主要来源于《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》以及《国家医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度改革的指导意见》等相关法律法规和规范性文件。这些文件为医保工作的执行提供了明确的法律依据和政策导向，确保了医保政策的科学性和有效性。

(2)自查目的在于全面了解医保政策执行情况，查找存在的问题和不足，评估整改措施的实际效果，进一步提高医保基金的使用效率和医疗服务质量。通过自查，可以及时发现政策执行中的难点和瓶颈，为政策调整和改进提供依据，同时也有利于增强医疗机构和个人的责任意识，确保医保政策的顺利实施。

(3)本次自查将以问题为导向，重点关注医保政策的宣传普及、待遇落实、基金管理使用以及医疗服务提供等方面。通过深入分析存在的问题，结合实际情况提出切实可行的整改措施，确保医保政策的落地生根，切实保障人民群众的基本医疗保障权益。

2.2.自查范围和内容

(1)自查范围涵盖了全市范围内的医保定点医疗机构、药品零售企业以及参保人员。据统计，全市共有医保定点医疗机构2000余家，药品零售企业3000多家，参保人员超过1000万人。自查将针对这些机构和个人进行全面的审查，确保医保政策在各个层面的执行情况。

(2)自查内容主要包括以下几个方面：首先，对医保政策的宣传普及情况进行审查，包括政策宣传的覆盖面、宣传形式的多样性以及宣传内容的准确性。例如，在2024年度，全市共举办医保政策宣传活动1000余场，发放宣传资料500万份，覆盖率达90%以上。其次，对医保待遇落实情况进行审查，重点关注参保人员的报销比例、报销流程以及报销金额的准确性。据调查，2024年度参保人员平均报销比例为85%，报销流程优化后，平均报销时间缩短至5个工作日。最后，对医保基金管理使用情况进行审查，包括基金的收入、支出、结余情况以及基金的风险防控措施。

(3)案例一：在某区医保定点医疗机构自查中发现，部分患者的医疗费用报销过程中存在重复报销、虚假报销等问题。经核查，共涉及30余起违规报销案件，涉及金额共计100余万元。针对这一问题，该区医保局立即启动了整改措施，对违规医疗机构进行了约谈和处罚，同时加强对医疗机构的监管力度，确保医保基金的安全运行。

案例二：在全市范围内对药品零售企业进行自查时，发现部分企业存在违规销售医保药品的情况。例如，某药品零售企业在自查中自查出存在销售未经医保部门批准的药品、虚开发票等问题。针对这一问题，市医保局对该企业进行了查处，并责令其退还违规所得，同时暂停其医保药品销售资格，有效遏制了违规销售医保药品的行为。

案例三：在对参保人员进行自查时，发现部分参保人员存在骗取医保基金的情况。例如，某参保人员通过伪造病历、虚假住院等方式骗取医保基金，涉及金额达5万元。针对这一案例，医保局立即启动了追回资金程序，并对该参保人员进行了处罚，有效震慑了骗保行为。

3.3.自查时间和组织

(1)自查时间定于2025年4月至6月，共计三个月。期间，将按照自查计划分阶段进行，确保自查工作的全面性和深入性。第一阶段为自查准备阶段，包括制定自查方案、明确自查内容、组织自查队伍等；第二阶段为自查实施阶段，即各责任单位按照自查方案开展自查工作；第三阶段为自查总结阶段，对自查发现的问题进行梳理和分析，形成自查报告。

(2)自查组织由市医疗保障局牵头，成立了自查工作领导小组，负责统筹协调、组织实施和监督检查自查工作。领导小组下设办公室，负责具体工作安排、资料收集、数据分析、问题整改等日常工作。同时，各医保经办机构、定点医疗机构、药品零售企业等相关部门和单位成立自查小组，负责本单位的自查工作。

(3)自查工作将采用自上而下、分级负责的方式，确保自查工作的全面覆盖。市医疗保障局将对各区县医保局、各医保经办机构进行抽查，对重点单位进行实地核查。同时，鼓励社会公众参与监督，设立举报电话和邮箱，对自查过程中发现的问题进行及时反馈和处理。通过多渠道、多层次的监督，确保自查工作的严肃性和有效性。

二、政策执行情况

1.1.医保政策宣传落实情况

(1)近年来，我市医保政策宣传落实情况取得了显著成效。通过多种渠道和形式，广泛开展了医保政策宣传活动，包括在社区、医院、企业等场所举办讲座和座谈会，以及通过电视、广播、报纸、网络等媒体进行宣传。据统计，2024年度共举办医保政策宣传活动1000余场，发放宣传资料500万份，覆盖人群达到1000万人次。

(2)在医保政策宣传过程中，我们注重内容的针对性和实用性，针对不同人群的需求，制作了通俗易懂的宣传材料。例如，针对老年人群，我们制作了图文并茂的医保手册，详细介