肺栓塞溶栓知情同意书模板.docx

肺栓塞溶栓知情同意书模板

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________诊断：急性肺血栓栓塞症（高危）

一、病情概述

您因“突发胸痛伴呼吸困难6小时”入院。现病史：6小时前无明显诱因出现胸骨后持续性钝痛，程度中等，伴呼吸急促（频率28次/分），活动后加重，休息无缓解，自服“硝酸甘油”无效，急诊入院。既往史：1月前因左下肢骨折保守治疗，长期卧床；否认高血压、糖尿病、消化道溃疡、脑出血病史；无药物过敏史。

入院后检查：

-生命体征：血压90