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castellvi-ⅱa型骶椎腰化并l5~s2椎间盘突出1例汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例简介

2.影像学检查

3.诊断依据

4.治疗过程

5.治疗效果

6.病例讨论

7.总结与展望

01病例简介

患者基本信息患者年龄患者，男，45岁，居住于城市，从事办公室工作，病史持续约3年。职业状况患者为IT行业工程师，长时间面对电脑工作，缺乏运动，体重指数（BMI）为28，属于超重范畴。既往病史患者既往有慢性腰痛史，曾因腰痛就诊于当地医院，诊断为腰肌劳损，但未接受系统治疗。

主诉及病史主诉症状患者主诉腰部疼痛，伴有放射性下肢疼痛，疼痛程度为中度，疼痛持续时间为每日约6小时，疼痛评分（NRS）为6分。疼痛性质疼痛性质为刺痛和酸痛交替出现，休息后可缓解，但站立或活动后加剧，疼痛影响患者日常工作和生活。病史描述患者自述腰部疼痛始于3年前，逐渐加重，尤其是在近期劳累或气候变化时，疼痛明显加剧，影响睡眠质量。

临床表现疼痛症状患者腰部疼痛明显，疼痛区域主要集中在L5-S1椎间盘区域，疼痛程度评分为6分（NRS评分），伴有明显的下肢放射性疼痛。活动受限患者腰部活动受限，弯腰、转身和坐立时尤为明显，日常生活中的弯腰拾物、行走及上下楼梯等动作均有困难。神经功能患者出现神经功能受损症状，包括下肢麻木、无力，尤其在行走时明显，最长行走距离不超过500米，休息后症状可部分缓解。

02影像学检查

X光片骨骼形态X光片显示患者骶椎腰化，L5椎体与S1椎体融合不良，骶椎腰段角度增大，约为25度。椎体间隙L5-S1椎间盘间隙变窄，椎间隙高度降低约2毫米，提示椎间盘退变。骨刺形成在L5-S1椎间盘边缘可见明显的骨刺形成，骨刺突入椎管，造成椎管狭窄，狭窄程度约50%，影响神经根。

CT扫描椎间盘情况CT扫描显示L5-S1椎间盘向后突出，突出物约5毫米，压迫硬膜囊，导致椎管狭窄，狭窄程度达40%。神经根受压L5神经根受压明显，神经根管狭窄，神经根受压长度约3毫米，出现神经根水肿现象。骨性结构L5椎体后缘骨质增生，形成骨刺，骨刺长度约7毫米，进一步压迫神经根和硬膜囊，导致症状加重。

MRI检查椎间盘变性MRI检查发现L5-S1椎间盘变性明显，椎间盘信号强度降低，提示纤维环破裂，髓核突出，突出范围约为6毫米。神经根受压L5神经根受压情况通过MRI清晰显示，神经根周围水肿明显，受压长度达4毫米，导致神经传导速度下降。椎管狭窄MRI成像显示椎管狭窄，狭窄区域位于L5-S1水平，狭窄程度为30%，硬膜囊受压变形，影响脊髓和神经根。

03诊断依据

骶椎腰化诊断诊断标准骶椎腰化诊断依据X光片和CT扫描结果，通过观察骶椎与腰椎融合角度、椎体形态变化等特征，确定融合角度大于25度。临床表现患者常伴有腰痛、下肢放射痛等症状，疼痛程度与骶椎腰化程度相关，严重者影响日常生活和工作。影像学检查X光片显示骶椎与腰椎融合，CT扫描可显示骶椎腰化导致的椎管狭窄、神经根受压等病理变化，MRI可进一步观察椎间盘和神经根情况。

椎间盘突出诊断诊断依据椎间盘突出诊断主要通过影像学检查，如X光、CT和MRI。MRI能清晰显示椎间盘突出形态、位置和程度，是诊断的金标准。症状特征患者常出现腰部疼痛、下肢放射性疼痛、麻木、无力等症状，疼痛程度与突出物大小和位置相关。影像学表现MRI显示椎间盘信号异常，椎间盘突出，突出物压迫神经根，导致神经根水肿和炎症反应，表现为椎管狭窄和神经根受压。

其他相关诊断腰椎不稳患者存在腰椎不稳现象，表现为腰椎活动度增加，稳定性下降，可能导致椎间盘进一步损伤和突出。肌肉萎缩由于神经根受压，患者下肢肌肉出现萎缩，肌力下降，尤其在足踝和小腿肌肉表现明显，肌力评分通常低于4级。骨质疏松长期腰痛和活动受限可能导致骨质疏松，X光片或骨密度检查可发现椎体骨密度降低，增加骨折风险。

04治疗过程

保守治疗药物治疗患者接受非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物治疗，以缓解疼痛和肌肉痉挛，通常连续服用2-4周。物理治疗进行物理治疗，如电疗、热疗、超声波等，以促进血液循环，缓解肌肉紧张和疼痛，每周治疗3-5次，每次约30分钟。康复训练进行腰背肌功能锻炼，增强腰背肌肉力量，改善脊柱稳定性，指导患者进行正确的坐立行走姿势，以预防复发。

手术治疗手术指征患者经保守治疗无效，疼痛持续，神经功能受损严重，手术指征明确，需进行椎间盘突出摘除术。手术方法采用微创椎间盘突出摘除术，通过小切口进入椎间盘，摘除突出物，解除神经根压迫，手术时间约1-2小时。术后恢复术后患者需卧床休息2-3天，随后进行逐步康复训练，预计术后3-6周可恢复正常活动，6个月内避免重体力劳动。

术后康复早期活动术后早期鼓励患者进行床上活动，如腿部屈伸运动，促进血液循环，预防深静脉血栓，术后24小时内开始。康复训练进行腰背肌和下肢肌肉的