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规培医师病历书写指导规范

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病历书写基本要求

2.病历首页书写规范

3.体格检查书写规范

4.辅助检查结果记录

5.诊断与鉴别诊断

6.治疗方案及护理措施

7.病程记录与转诊记录

8.病历归档与保存

01

病历书写基本要求

病历书写原则

客观真实

病历应客观真实地反映患者的病情，避免主观臆断，确保医疗信息的准确性。病历内容应与患者实际情况相符，不得虚构或篡改。规范要求病历书写应在患者知情同意的基础上进行。

及时完整

病历书写应遵循及时性原则，记录患者病情变化及治疗过程，确保病历的完整性。要求病历记录及时，一般应在诊疗活动结束后24小时内完成。特殊情况需及时补记。

规范统一

病历书写应遵循统一的格式和规范，使用规范医学术语，确保病历的统一性和可读性。规范要求使用规范的病历模板，确保病历格式的标准化。同时，病历书写应避免使用口语化、模糊不清的表达。

病历书写格式

格式要求

病历格式应统一规范，包括首页、病程记录、会诊记录等。首页需包括基本信息、主诉、现病史等，病程记录需详细记录诊疗过程。规范要求首页信息完整，病程记录每页不超过300字。

字体字号

病历书写应使用规范的宋体字，字号为小四号。标题应使用黑体字，字号为三号。正文内容应使用宋体字，字号为小四号，行距为1.5倍。规范要求字体清晰，易于辨认。

排版布局

病历排版应整齐有序，段落间距适中，行文流畅。每页上方应标注病历编号、日期等信息。规范要求病历排版美观，便于查阅。同时，应避免使用过多图形或颜色，以免影响病历的规范性。

病历书写内容要求

病史采集

病史采集应详细记录患者的现病史、既往史、个人史、家族史等，确保信息全面。重点询问主诉、现病史，了解病情发展过程。规范要求病史采集内容完整，字数不少于200字。

体格检查

体格检查应按照系统顺序进行，详细记录生命体征、一般情况、各系统检查结果。规范要求检查结果准确，字数不少于100字。对阳性体征应重点描述，并注明部位、性质等。

辅助检查

辅助检查结果应客观记录，包括检查项目、日期、结果等。对异常结果应进行分析，并提出处理意见。规范要求辅助检查结果真实，字数不少于50字。

02

病历首页书写规范

基本信息填写

患者信息

基本信息填写应包括姓名、性别、年龄、身份证号、职业等，确保患者身份准确。姓名需与身份证一致，年龄计算至出生年月日。规范要求信息准确无误，字数不超过50字。

就诊信息

就诊信息包括就诊日期、就诊科室、就诊医生、就诊类型等。规范要求日期准确，科室明确，医生姓名清晰。字数要求在30字以内，确保信息简洁明了。

联系方式

联系方式包括患者及家属的联系电话，确保在紧急情况下能够及时联系到患者。规范要求填写两个以上联系电话，并注明联系人姓名。字数要求在40字以内，确保信息完整。

主诉及现病史

主诉

主诉需简洁明了地反映患者就诊的主要症状、持续时间及程度。例如：‘右侧腰部疼痛3天，加重伴恶心呕吐1天’。规范要求字数不超过30字，确保主诉准确。

现病史

现病史应详细描述患者发病经过、病情变化及诊疗过程。包括发病时间、诱因、症状、体征、治疗经过等。规范要求字数不少于100字，确保现病史完整。

相关病史

相关病史需记录患者既往类似症状、疾病史、手术史、药物过敏史等。如有，需详细描述。规范要求字数不超过50字，确保相关病史清晰。

既往史、个人史、家族史

既往史

既往史包括患者既往疾病史、手术史、药物过敏史等。需详细描述疾病种类、时间、治疗方法等。如无既往病史，应明确记录‘既往体健’。规范要求字数不超过100字。

个人史

个人史涵盖患者生活习惯、饮食习惯、工作环境等。需记录吸烟、饮酒情况，以及是否接触有害物质。规范要求字数在50字以内，确保个人史信息全面。

家族史

家族史需记录直系亲属中是否患有遗传性疾病、传染病等。如有，应详细描述疾病种类、发病年龄、家族成员等。规范要求字数不超过100字，确保家族史信息准确。

03

体格检查书写规范

一般情况

发育营养

发育营养状况需描述患者身高、体重、营养状况等。如身高170cm，体重65kg，营养状况良好。发育正常，无畸形。

精神状态

精神状态评估包括意识、认知、情绪等。如患者意识清楚，反应灵敏，情绪稳定，无定向力障碍。

步态姿态

步态姿态需观察患者行走时的姿态、步态等。如患者步态正常，无跛行，站立时身体保持平衡。

生命体征

体温

体温测量应记录口腔、腋下或直肠温度，正常范围为36.1-37.2℃。如患者体温为37.5℃，需注明发热程度，并观察热型。

脉搏

脉搏检查应记录每分钟脉搏次数，正常范围为60-100次。如患者脉搏为90次/分钟，需观察脉搏的节律和强度。

呼吸

呼吸频率应记录每分钟呼吸次数，正常范围为16-20次。如患者呼吸频率为22次/分