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肾病综合征水肿机制新进展肾内科

「干性肾病综合征」水肿是肾病综合征非常具有特征性的表现，随着对疾病研究的深入，发现水肿其实并不是我们先前想象中的那么简单。临床上甚至有不伴浮肿的肾病综合征，有学者称之为「干性肾病综合征」。JASN的综述中：也简单阐述了肾病综合征水肿的几种原因。

来自新墨西哥大学医学院的HelbertRondon-Berrios教授对肾病综合征水肿的发病机制进行了深入的阐述，通过许多临床上的现象来探讨水肿的可能的病理生理机制，文章发布于西班牙肾病学会的官方杂志RevistaNefrología上。

「经典学说」经典学说是这样解释肾病综合征水肿的：大量蛋白尿→低白蛋白血症→血浆胶体渗透压下降→水从血管内跑到血管外→有效血容量减少（因此，该学说也被成为充盈不足学说）→三多一少(RAS↑、交感↑、抗利尿激素↑，心房利钠肽↓)→水钠潴留→水肿。

争议1：低蛋白血症=水肿？但是临床上还有一些情况并不能用经典学说来解释，为了便于大家理解，我们通过一系列临床上的争议/问题来展开思考：

争议1：低蛋白血症=水肿？对于经典学说来讲，毫无疑问，这个等式是成立的。

但是人们发现在先天性无白蛋白血症患者，绝大部分都是没有水肿的！在无白蛋白血症的大鼠模型中，研究人员也没有发现有钠潴留。南非一组血白蛋白低于3.5g/dl的24名患者（大多伴有慢性炎症，比如结核），其中只有6名患者有水肿表现，研究人员甚至发现有血白蛋白低于1.5g/dl时仍没有水肿的情况。

按经典学说来看，简直太不可思议了！

争议2：钠水潴留，低蛋白血症，孰先孰后？按经典学说，是先发生低蛋白血症，然后再有水钠潴留的，从上面的经典机制我们也可以看出来。但是，人们观察到，在肾病综合征患者中，蛋白尿转阴后血白蛋白还未恢复正常之前，尿钠的排泄就已经增加了，并且伴有水肿的消退。肾病综合征复发时，在低蛋白血症发生之前，即有尿钠排泄减少，水肿出现。

争议3：是血浆胶体渗透压下降引起水向血管外转移？按经典学说，血浆胶体渗透压下降，血管内外的压力平衡被破坏，水分是从血管内往血管外转移的。

我们来看一项研究，研究对象是由肾小球肾炎引起的肾病综合征，其中12人处于活动期，3人完全缓解，3人部分缓解。研究者测量了患者的血浆以及组织间液的胶体渗透压，发现在活动期，二者均是降低的，并随着病情的缓解而缓慢恢复，值得关注的是，在整个过程中，二者的压力差是保持不变的。而这个压力差，我们知道，正是导致水从血管内往外转移的罪魁祸首。这个发现颠覆了我们心中原先建立起来的关于肾病综合征胶体渗透压的大厦。

血管内外这种胶体渗透压保持的动态平衡，只有在血浆胶体渗透压降至8mmHg以下才会被破坏，引起水分往血管外的转移，导致水肿。而事实上，大多数肾病综合征患者在血浆胶体渗透压低于16.5mmHg时即可有明显的水肿。

争议6：肾素-血管紧张素-醛固酮参与水肿的发生吗？经典学说给的答案是：YES！

一组肾病综合征患者接受卡托普利治疗后，发现尽管抑制了血清醛固酮浓度，但是钠的排泄并没有增加；另一组使用螺内酯也得到相似的结果。这是和经典学说不符合的。

另外一个有意思的试验，研究人员对大鼠进行双侧肾上腺切除，同时给予地塞米松防止出现肾上腺危象，接着使用嘌呤诱导成肾病综合征模型。人们发现，尽管失去双侧肾上腺，这些大鼠仍然很“鼠坚强”，钠潴留，水肿一个都不少。这个试验告诉我们，肾上腺在肾病综合征的发病中貌似不那么重要，所以，肾上腺分泌的激素，比如醛固酮之类是不是也不那么重要了呢？

毛细血管通透性肾病综合征水肿还有另外一个重要原因是毛细血管通透性增加，可惜目前这方面的研究还很少。

水肿三兄弟之一:NHE3在肾病综合征水肿的发生过程中，有一些转运体/酶起了非常关键的作用，我们挑其中比较重要的3个加以介绍。

三兄弟之NHE3肾脏滤过液中的钠有66%在近曲小管通过Na-H转运体（NHE3）重吸收，各位观众，这才是钠重吸收的主战场啊，66%撒，因此，大家也怀疑这兄弟会不会也在肾病综合征水钠潴留一案中扮演了什么不光彩的角色。

在PAN的肾病综合征大鼠模型中，NHE3的活性增加了88%。NHE3在近曲小管刷状缘上有2处表达：

1、绒毛间歇：和megalin受体（该受体可能是和白蛋白等重吸收有关）一起，处于失活状态。2、微绒毛间歇：此处单身，激活状态。

研究人员发现，PAN的肾病综合征大鼠模型中，NHE3会从绒毛间歇跑到微绒毛间歇去做客，至于原因，考虑是肾小球滤过屏障受到破坏，逃出来的白蛋白裂解了NHE3（意思是把NHE3和megalin受体一刀二断，各奔东西），并使其加速向微绒毛间歇运动，这也是钠潴留的机制。

三兄弟之二:Na-K-ATP酶Na-K-ATP酶是肾病综合征患者中另外一个和钠潴留有关的钠转运体。在PAN的肾病