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关于零售药店医保退费自查自纠报告

为全面贯彻落实国家医疗保障局《关于开展医保基金使用问题自查自纠工作的通知》（医保发〔2023〕XX号）及XX省医疗保障局《关于做好2023年度零售药店医保基金使用自查自纠工作的通知》（X医保发〔2023〕XX号）要求，我单位高度重视医保基金使用规范性管理，严格对照《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规政策，围绕医保退费全流程开展专项自查自纠，现将具体情况报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

我单位于2023年X月X日召开专题会议，成立由企业负责人任组长、质量负责人任副组长、医保专员、财务主管、门店店长为成员的自查工作小组（共X人），制定《XX药店2023年度医保退费专项自查方案》，明确全面覆盖、重点核查、立查立改的工作原则，设置动员部署（X月X日-X月X日）、自查自纠（X月X日-X月X日）、整改落实（X月X日-X月X日）、总结提升（X月X日-X月X日）四阶段推进计划。自查前组织全员培训（参与人数XX人），重点学习《医疗保障基金使用监督管理条例》中关于虚构医药服务项目串换药品等禁止性行为的规定，以及《XX市基本医疗保险定点零售药店服务协议》中关于退费流程的具体要求（包括退费申请要件、审核时限、资金结算方式等），确保参与自查人员准确掌握政策标准。

自查范围覆盖2022年X月X日至2023年X月X日期间所有医保退费业务（共计XX笔，涉及金额XX元），采取系统数据筛查+纸质台账核对+现场问询相结合的方式：通过医保结算系统导出退费数据，提取退费时间、患者姓名、身份证号、药品名称、原交易单号、退费金额等关键信息；调阅门店收费系统退费记录、财务凭证、患者签字确认单等纸质材料；对涉及退费的XX名店员进行问询，核实退费原因及操作细节。同时，委托第三方会计师事务所对医保退费资金流向进行专项审计，确保自查结果客观公正。

二、医保退费重点环节检查情况及问题发现

（一）退费申请受理环节

根据《XX市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第二十一条规定，参保人员申请医保退费需提供原收费票据、医保卡（或电子凭证）、本人身份证，委托他人办理的还需提供受托人身份证及授权委托书。经核查，2022年X月X日至2023年X月X日期间XX笔退费业务中，存在以下问题：

1.未完整收取退费要件的情况：XX笔退费业务缺少患者本人签字的退费申请单（占比X%），其中X笔为老年患者委托家属办理，但未留存授权委托书；X笔仅收回部分原收费票据（如患者称票据丢失，店员未按规定要求其签署《票据遗失声明》）。

2.患者身份核验不严格：X笔退费业务的医保电子凭证使用人（通过系统查询为患者子女）与实际购药患者（70岁以上老人）不一致，店员仅核对电子凭证二维码，未进一步核实患者面容或询问基本信息（如出生日期、家庭住址），存在借卡退费风险。

3.退费原因记录不规范：XX笔退费业务在系统中仅标注患者要求退费，未详细说明具体原因（如药品过期、购错药品、医保余额不足等），其中X笔经追溯实为患者因重复购药要求退费，但店员未核实是否属于医保目录内药品重复购买情况。

（二）退费审核流程环节

按照《XX药店内部医保管理制度》规定，医保退费需经门店店长初审、医保专员复审、财务主管终审，且单次退费金额超过XX元的需报企业负责人审批。检查发现：

1.三级审核制度执行不到位：XX笔退费业务仅由门店店长单人审核（占比X%），其中X笔退费金额为XX元（超过内部规定的XX元审批阈值），未提交企业负责人签字确认；X笔退费业务的审核时间与申请时间间隔超过24小时（协议规定审核时限为1个工作日），导致患者投诉1起（已妥善处理）。

2.药品回收与系统核销不同步：X笔退费业务中，患者已退回药品（均为未拆封的非特殊管理药品），但店员未及时在医保系统中做药品入库操作，导致系统显示已退费但库存未更新，后续盘点时发现库存差异XX盒（经追溯为退费药品未及时登记入库所致）。

3.超范围退费问题：X笔退费业务涉及非医保目录药品（如XX品牌保健品），店员误将其纳入医保结算后办理退费，实际应全额由患者自费，该行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的规定。

（三）退费资金结算环节

根据《关于进一步规范基本医疗保险基金支付管理的通知》（X医保发〔2021〕XX号）要求，医保退费原则上应通过原支付渠道返还，现金支付的可退还现金，电子支付的需退回原账户。经核查：

1.资金返还方式不合规：X笔使用支付宝支付的退费业务，店员将资金转入患者提供的微信账户（非原支付账户），存在资金流转风险；X笔现金退费业务未要求患者签署《现金退费收讫确认单》，仅在系统中备注已退现金，缺乏纸质凭证支撑。