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表1.16 土工膜防渗单元工程施工质量验收评定表

合同工程名称： 德阳高新区新鸥鹏教育小镇玉璋路市政工程 合同编码：

单位工程名称 单元工程编码

分部工程名称 单元工程量

单元工程名称 施工单位 成都建工集团有限公司

单元工程部位 施工日期 年月日 ～ 年月日

项次 工序名称 工序质量验收评定等级

1 下垫层和支持层

2 土工膜备料

3 △土工膜铺设

4 土工膜与刚性建筑物或周边连接处理

5 上垫层和防护层

施工

单位

自评

意见 各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序施工质量达到

等级。

单元工程质量等级评定为：

（质检负责人签字，加盖公章） 年月日

监理

单位

复核

意见 经抽查并检验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占

%，且主要工序施工质量达到 等级。

单元工程质量等级评定为：

（现场监理工程师签字，加盖公章） 年月日