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导管滑脱不良事件原因分析及整改措施

导管滑脱是临床护理工作中常见的不良事件，指患者体内留置的各类导管（如中心静脉导管、气管插管、导尿管、胃管、腹腔引流管等）因各种原因发生部分或完全脱出，可能导致治疗中断、感染风险增加、二次置管创伤甚至危及生命等严重后果。此类事件的发生涉及多环节、多因素，需从系统层面进行深入剖析，针对性制定整改策略，以降低导管滑脱发生率，保障患者安全。

一、导管滑脱不良事件的主要原因分析

（一）患者自身因素

1.意识状态异常：意识模糊、躁动或谵妄患者因缺乏自主控制能力，常出现无意识抓扯、翻身幅度过大等行为。例如，ICU机械通气患者因镇静不足或药物代谢差异，可能在夜间镇静深