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2025年医院感染管理制度与职责(全)

医院感染管理工作是保障医疗质量与患者安全的核心环节，需构建多部门协同、全流程覆盖的管理体系。医院感染管理委员会由院长担任主任委员，分管副院长任副主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、设备、后勤等部门负责人，每月召开工作会议，审议感控工作计划、分析感染监测数据、解决重大感控问题。感染管理科作为常设执行机构，配备5名以上专职人员（按床位与工作量动态调整），其中至少2名具有中级以上职称，负责制定感控制度、开展监测预警、指导临床实践、组织培训考核等工作。各临床科室设立感控小组，由科主任任组长、护士长任副组长，配备1-2名感控兼职医师和兼职护士，每日开展科室感控巡查，记录《科室感控工作日志》，及时上报感染病例与隐患。

医院感染监测实行“主动监测为主、被动上报为辅”的模式，构建覆盖所有临床科室的监测网络。综合性监测包括住院患者医院感染发病率、手术部位感染率、多重耐药菌检出率等核心指标，每月由感控专职人员通过电子病历系统提取数据，结合临床查房核实，形成《医院感染监测月报》，报院感委员会审议。目标性监测针对重点部门与高风险操作，ICU需监测呼吸机相关肺炎（VAP）、血管内导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）的发病率及千日感染率，每周进行数据汇总分析；手术科室按手术风险分级（NNIS分级）监测不同级别手术的切口感染率，术后30天内跟踪随访；新生儿科重点监测新生儿败血症、肺炎等感染，每日记录暖箱使用时间、侵袭性操作情况。多重耐药菌监测涵盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等，检验科发现多重耐药菌后2小时内通过实验室信息系统（LIS）推送至感控系统，感控专职人员4小时内到科室指导接触隔离措施落实，对密切接触者进行筛查。

感染病例报告实行“谁发现、谁上报”原则，临床医师在诊疗过程中发现医院感染病例（包括疑似病例），需在24小时内通过医院信息系统（HIS）填写《医院感染病例报告卡》，内容包括感染部位、临床表现、实验室检查、危险因素等。对聚集性病例（3例及以上同源感染），科室感控小组立即启动调查，6小时内上报感染管理科，感染管理科联合微生物实验室开展流行病学调查，通过基因测序等技术确认传播链，48小时内制定控制方案。医院感染暴发事件按《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》执行，发生5例及以上疑似暴发或3例及以上确诊暴发时，2小时内上报属地卫生健康行政部门和疾控机构，同时采取暂停手术、封闭病区等应急控制措施。

手卫生管理执行“两前三后”指征（接触患者前、清洁/无菌操作前，接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者环境后），各诊疗区域配置非手触式水龙头、皂液、速干手消毒剂，每床单元旁、治疗车、护理站等位置放置含醇类手消毒剂（含量60%-80%），手消毒剂消耗量纳入科室感控考核指标（每床日消耗量≥20ml）。医务人员严格执行七步洗手法，洗手时间不少于40-60秒，手消毒时间不少于15秒，感控专职人员通过现场观察、视频监控（非侵入隐私区域）每月抽查手卫生依从性，目标值≥95%，对不达标人员进行一对一培训。

消毒灭菌管理实行“风险分级”处理，高度危险性物品（手术器械、穿刺针、腹腔镜等）采用压力蒸汽灭菌（生物监测每周1次，化学监测每包1次），植入物灭菌必须每批次进行生物监测并合格；中度危险性物品（喉镜、呼吸机管路、胃肠镜等）采用高水平消毒（含氯消毒剂500-1000mg/L浸泡30分钟或过氧乙酸0.2%浸泡15分钟），消毒后监测细菌总数≤20CFU/件；低度危险性物品（床栏、床头柜、血压计等）采用中水平消毒（含氯消毒剂250mg/L擦拭或紫外线照射30分钟），环境表面菌落总数≤5CFU/cm2（重点部门）或≤10CFU/cm2（普通科室）。消毒灭菌效果监测由微生物实验室承担，压力蒸汽灭菌生物监测采用嗜热脂肪杆菌芽孢，灭菌器每年进行一次空载热分布测试；使用中的消毒剂每季度监测一次，浓度监测每日进行（含氯消毒剂采用试纸条，戊二醛采用浓度计），不合格立即停用并查找原因。

隔离预防遵循“标准预防+额外预防”原则，所有患者视为潜在传染源，医务人员接触血液、体液、分泌物时必须佩戴手套，可能发生喷溅时加戴护目镜、防护面罩、隔离衣。空气传播疾病（肺结核、水痘等）患者安置于负压病房，房门保持关闭，患者佩戴外科口罩，医务人员进入时穿防护服、戴N95口罩；飞沫传播疾病（流感、百日咳等）患者安置于单人病房或同病种集中收治，床间距≥1米，医务人员佩戴外科口罩；接触传播疾病（MRSA、CRE感染等）患者采用单间隔离，诊疗用品专人专用，床单元每日清洁消毒2次，患者转出后进行终末消毒。隔离标识采用色标管理，空气传播为黄色、飞沫传播为粉色、接触传播为