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14天居家健康监测表

测数检天

日期

体温（七）

症状

备注

上午

下午

1

月日

□无口发热口干咳口乏力口鼻塞流涕口咽痛口嗅觉/味觉减退口结膜炎口肌痛口腹泻口

2

月日

□无口发热口干咳□乏力口鼻塞流涕口咽痛口嗅觉/味觉减退□结膜炎口肌痛口腹泻口

3

月日

□无口发热□干咳口乏力口鼻重流涕口咽痛□嗅觉/味觉减退口结膜炎□肌痛口腹泻口

4

月日

□无口发热口干咳口乏力口鼻塞流涕口咽痛口嗅觉/味觉减退口结膜炎□肌痛口腹泻口

5

月日

□无口发热口干咳口乏力口鼻塞流涕口咽痛□嗅觉/味觉减退□结膜炎口肌痛口腹泻口

6

月日

□无口发热口干咳□乏力口鼻塞流涕口咽痛□嗅觉/味觉减退□结膜炎口肌痛口腹泻口

7

月日

□无口发热口干咳口乏力口鼻塞流涕口咽痛□嗅觉/味觉减退口结膜炎口肌痛口腹泻口

8

月日

□无口发热口干咳□乏力口鼻塞流涕口咽痛口嗅觉/味觉减退口结膜炎□肌痛口腹泻口

9

月日

□无口发热口干咳□乏力口辱塞流涕口咽痛□嗅觉/味觉减退口结膜炎口肌痛口腹泻口

10

月日

□无口发热口干咳口乏力口鼻塞流涕口咽痛口嗅觉/味觉减退口结膜炎口肌痛口腹泻口

11

月日

□无口发热口干咳□乏力口鼻塞流涕口咽痛口嗅觉/味觉减退□结膜炎口肌痛口腹泻口

12

月日

□无口发热口干咳□乏力口鼻塞流涕口咽痛口嗅觉/味觉减退口结膜炎□肌痛口腹泻口

13

月日

□无口发热口干咳□乏力口鼻塞流涕口咽痛□嗅觉/味觉减退□结膜炎口肌痛口腹泻口

14

月日

□无口发热口干咳□乏力口鼻塞流涕口咽痛□嗅觉/味觉减退□结膜炎口肌痛口腹泻口

备注；1.“无”表示身体状况艮好，没有不良反应，在“无”前方框里打“ 。2.身体如有不适，请在相应的症状前打“ 。

四川师范大学实验外国语学校（中学部）

暑假居家健康监测登记表

姓名班级联系电话

日期

体温

是否接触确诊、疑似、无症状感染者

是否在中高风险地区

是否与居家隔离人员同住

是否有发热、咳嗽、乏力、腹泻等身体不适症状

备注

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

签名：

备注：请打印后，在返校前14天每天如实填写，在返校时交班主任。