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肛肠外科混合痔病历

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.患者基本信息

2.主诉

3.现病史

4.既往史

5.体格检查

6.诊断

7.鉴别诊断

8.治疗计划

9.预后及随访

01

患者基本信息

姓名

患者姓名

患者姓名：张三，男，45岁，已婚，汉族，住址：XX市XX区XX路XX号。

年龄职业

年龄：45岁，职业：工程师，从事IT行业工作，工作压力大，作息不规律。

年龄

年龄概述

患者年龄45岁，处于中年阶段，身体机能开始出现下降趋势，需要关注慢性病风险。

职业特点

患者职业为工程师，工作压力大，长期面对电脑，可能存在久坐不动的情况，易引发相关疾病。

生活状态

患者目前生活状态较为稳定，但近一年体重下降约5公斤，提示可能存在饮食或生活习惯上的调整需求。

性别

性别差异

男性患者，在生理结构上，男性生殖系统与女性有所不同，可能影响疾病的发生和治疗方法。

生理特点

男性激素水平较高，可能导致身体代谢和脂肪分布与女性不同，可能影响病情恢复和并发症风险。

生活习惯

男性患者可能存在吸烟、饮酒等不良生活习惯，这些因素可能加重病情，影响治疗效果。

联系方式

电话沟通

患者提供手机号码138xxxx5678，便于及时联系沟通病情，电话沟通频率约为每周2-3次。

家庭支持

家庭电话021-xxxx5678，患者家属对病情有较好了解，能够提供必要的家庭护理和情绪支持。

网络交流

患者同意通过电子邮箱zhangsan@进行定期随访，便于发送检查结果和健康指导信息。

02

主诉

主诉症状

便血情况

患者主诉排便后出血，血色鲜红，每次排便后均有滴血，血量约20-30毫升，无凝血块。

肛门不适

患者自述肛门坠胀不适，尤其在排便后明显，有时伴有轻微疼痛，影响排便舒适度。

症状加剧

近期症状加剧，便血量有所增加，肛门坠胀感加重，疼痛频率提高，影响日常生活和工作。

持续时间

症状起始

患者便血症状始于5年前，起初为偶发，未引起重视，未及时就医。

病情发展

近1年来症状逐渐加重，便血频率增加，肛门不适感明显，影响生活质量。

近期加剧

近1个月症状加剧，便血量增多，肛门坠胀和疼痛更加频繁，需紧急就医。

伴随症状

疼痛加剧

排便时肛门疼痛明显，疼痛程度为轻度，但排便后疼痛加剧，影响排便体验。

黏液分泌

排便后伴有黏液分泌，黏液呈淡黄色，有时伴有异味，提示可能存在炎症感染。

食欲下降

近期食欲不振，进食量减少，体重下降约5公斤，可能与病情和情绪有关。

03

现病史

排便习惯变化

排便次数

患者排便频率基本正常，但近一个月出现便秘，排便次数减少至每周3-4次，排便困难。

排便形状

大便形状由正常的圆柱形变为扁长条状，提示可能存在肠道蠕动减弱，水分吸收过多的情况。

排便时间

排便时间由以往的几分钟延长至十几分钟，患者感觉排便费力，需要更长时间才能完成。

出血情况

出血频率

患者便后出血发生频率较高，几乎每次排便后都会出现，出血量约为20-30毫升。

出血方式

出血方式为滴血，有时呈喷射状，血色鲜红，无血液凝固块，提示出血部位可能较浅。

出血影响

出血导致患者出现贫血症状，表现为乏力、头晕，面色苍白，需及时治疗以防止病情加重。

疼痛程度

疼痛性质

患者肛门疼痛为轻度，主要表现为隐痛，排便时疼痛感加剧，疼痛程度约为2-3分（0-10分评分）。

疼痛持续时间

疼痛持续时间短暂，排便后疼痛可持续几分钟至十几分钟，休息后疼痛可缓解。

疼痛影响因素

疼痛可能受饮食、情绪、排便习惯等因素影响，患者需注意调整生活方式以减轻疼痛。

相关治疗经历

既往治疗

患者曾尝试使用药物进行治疗，包括口服收敛剂和局部用药，但效果不佳，症状未得到明显改善。

治疗反应

药物治疗期间，患者偶有药物副作用，如恶心、腹泻等，停止用药后症状有所缓解。

未采取措施

患者未采取手术治疗，主要是担心手术风险和术后恢复，故寻求保守治疗方法的建议。

04

既往史

既往疾病

慢性胃炎

患者既往有慢性胃炎病史，病史约10年，平时有胃部不适感，如饱胀、恶心等，需定期复查。

高血压

患者患有高血压，已确诊5年，目前血压控制良好，规律服用降压药，无并发症。

高脂血症

患者同时患有高脂血症，血脂水平略有升高，需饮食控制和药物治疗，以降低心血管疾病风险。

药物过敏史

药物过敏

患者对青霉素类药物过敏，曾于10年前因注射青霉素导致严重皮疹和发热反应。

抗过敏药物

患者曾服用抗过敏药物如苯海拉明，但出现嗜睡和口干等副作用，已停用。

其他药物

患者对阿司匹林无过敏反应，但需注意使用剂量，避免胃肠道不适。

手术史

手术经历

患者无重大手术史，曾因阑尾炎进行过阑尾切除术，手术过程顺利，术后恢复良好。

手术反应

阑尾切除术后，患者未出现明显并发症，如感染或粘连，伤口愈合良好。

手术评估

患者手术史良好，对手术有一定的适应能