口腔正畸知情同意书范本.docx

口腔正畸知情同意书范本

患者基本信息

姓名：________（以下简称“患者”）性别：________年龄：________就诊日期：________年________月________日

主诉：患者因________（如“牙齿排列不齐”“前牙反合”“牙列稀疏”等）要求进行口腔正畸治疗。

现病史：患者自述牙齿问题持续________年（或具体时间），未接受过正畸治疗（或曾于________年________月在外院行________治疗，因________原因终止/未达预期）。目前无明显牙齿疼痛、松动或咬合功能障碍（或存在________症状，具体描述）。

既往史：患者否