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医保病人投诉处理制度实施细节

一、总则

（一）制度宗旨

为规范医保病人投诉处理流程，保障医保病人合法权益，提升医疗服务质量与医保管理水平，构建和谐医患关系及规范的医保运行环境，特制定本实施细节。本制度旨在确保每一起医保投诉都能得到及时、公正、专业的处理，既维护患者的合理诉求，也保障医疗机构及医保基金的安全。

（二）适用范围

本制度适用于本院所有涉及医保政策执行、医保费用结算、医保服务流程、医保目录解读、以及因医保问题引发的服务态度等方面的病人投诉处理。涵盖本院各临床科室、医技科室、医保管理部门、收费部门及相关职能部门。

（三）基本原则

1.依法依规原则：严格遵守国家及地方医疗保险法律法规、政策规定及本院各项规章制度。

2.以病人为中心原则：尊重投诉人，耐心倾听诉求，注重沟通技巧，维护投诉人合法权益。

3.客观公正原则：实事求是，调查核实清楚事实真相，依据事实和规定进行处理。

4.及时高效原则：迅速响应，限时办结，避免投诉事项拖延积压。

5.保密原则：对投诉人个人信息及投诉内容严格保密，保护投诉人隐私，除非法律法规另有规定或投诉人同意。

6.持续改进原则：定期分析投诉案例，总结经验教训，不断优化医保管理和医疗服务流程。

二、投诉受理

（一）受理范围界定

明确可受理的医保投诉类型，主要包括：

*对医保政策解读、执行情况的异议；

*对医疗服务项目、药品、耗材纳入医保支付范围的质疑；

*对医保费用结算、报销比例、起付线、封顶线等存在的疑问或异议；

*对医保就医流程、转诊转院手续办理等方面的不满；

*认为医疗机构或医务人员在医保服务中存在违规行为（如过度检查、过度治疗、串换药品/项目等）；

*因医保问题引发的服务态度投诉。

对于非医保政策范畴、非本院职责范围内或涉及医疗事故鉴定的投诉，应耐心向投诉人解释，并引导其通过正确途径解决。

（二）受理渠道与方式

1.现场受理：在门诊大厅、住院部等显著位置设立医保投诉接待窗口或指定专门的投诉接待人员，配备必要的办公设施和投诉登记表格。

2.电话受理：公布医保投诉专用电话，确保电话畅通，并安排专人接听、记录。

3.书面受理：接收投诉人通过信函、传真或电子邮件等方式提交的书面投诉材料。

4.网络受理：利用医院官方网站、微信公众号等平台开设在线投诉渠道。

（三）投诉登记与初步审查

1.信息记录：对所有形式的投诉，均需详细记录投诉人基本信息（如姓名、联系方式、医保卡号等，尊重隐私前提下）、投诉对象（科室或个人）、投诉时间、投诉事由、具体诉求及相关证据材料（如医疗费用票据、检查报告复印件等）。

2.初步判断：受理人员对投诉内容进行初步审查，确认是否属于本制度受理范围。对符合受理条件的，予以正式受理，并向投诉人出具《医保投诉受理回执》（如有必要），告知处理流程和大致时限。对不符合受理条件的，应向投诉人说明理由，并提供必要的指引。

3.紧急情况处理：对可能引发严重后果或涉及重大医保安全的投诉，受理人员应立即上报医保管理部门负责人及医院相关领导，启动应急处理机制。

三、调查核实

（一）成立调查小组/指定调查人员

根据投诉事项的性质和复杂程度，由医保管理部门负责人决定是否成立专项调查小组或指定专人负责调查。调查人员应具备相应的医保政策知识、医疗专业常识及良好的沟通协调能力，与被投诉事项无直接利害关系。

（二）调查方式与内容

1.资料查阅：调取与投诉事项相关的病历资料、医保结算单、处方、检查检验结果、科室工作记录、医保政策文件等。

2.人员访谈：分别与投诉人、被投诉科室负责人、相关医务人员及其他知情人员进行访谈，听取各方陈述，做好调查笔录，并由被访谈人签字确认（如涉及敏感信息，可注明）。

3.现场核查：对投诉涉及的服务流程、操作规范等进行必要的现场核实。

4.政策咨询：对涉及疑难或有争议的医保政策问题，及时向属地医保经办机构进行咨询确认。

（三）调查要求

1.客观公正：调查过程必须坚持实事求是，不偏袒任何一方，全面收集证据材料。

2.及时高效：调查工作应在规定时限内完成（一般投诉不超过X个工作日，复杂投诉不超过Y个工作日，具体时限由医院根据实际情况确定）。

3.保密原则：调查人员对调查中获取的信息，尤其是涉及患者隐私和医院商业秘密的内容，必须严格保密。

四、处理与反馈

（一）形成调查结论与处理意见

调查结束后，调查人员应根据调查核实的情况，依据相关医保法律法规、政策规定及医院规章制度，对投诉事项的事实、性质、责任进行认定，形成书面调查报告，并提出初步处理意见。调查报告应包括投诉基本情况、调查经过、查明事实、处理依据、处理建议等内容。

（二）处理决定的审批

调查报告及初步处理意见报请医保管理部门负责人审核