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2025年病案管理科病历书写规范与编码规范考核试题及答案解析

姓名：__________考号：__________

一、单选题(共10题)

1.病历首页的填写日期应与入院日期一致，以下哪种情况可以例外？()

A.患者入院后24小时内未完成病历首页填写

B.患者入院后48小时内未完成病历首页填写

C.患者入院后72小时内未完成病历首页填写

D.患者入院后96小时内未完成病历首页填写

2.以下哪项不属于病历书写的基本要求？()

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用规范的医学术语

C.病历书写可以不使用规范的医学术语，但需确保患者及家属理解

D.病历书写应当使用规范的字体和格式

3.患者出院后，病历归档的时间限制是多久？()

A.24小时内

B.48小时内

C.72小时内

D.7日内

4.病历中关于患者主诉的描述，以下哪种说法是正确的？()

A.主诉应当详细描述患者的症状、体征和病程

B.主诉可以只描述症状，无需提及体征和病程

C.主诉应当仅限于描述患者的自觉症状，无需提及客观体征

D.主诉可以省略，因为诊断结果已经明确

5.病历中关于患者既往史的书写，以下哪种说法是错误的？()

A.既往史应当包括患者既往的疾病史、手术史、药物过敏史等

B.既往史可以省略，因为与本次就诊关系不大

C.既往史应当客观、真实地反映患者的健康状况

D.既往史应当包括患者家族成员的疾病史

6.病历中关于患者入院诊断的书写，以下哪种说法是正确的？()

A.入院诊断应当与出院诊断一致，否则需说明原因

B.入院诊断可以与出院诊断不一致，无需说明原因

C.入院诊断应当尽量简化，以便于临床使用

D.入院诊断可以省略，因为诊断结果在病程记录中已经明确

7.病历中关于患者治疗过程的记录，以下哪种说法是错误的？()

A.治疗过程应当详细记录患者的治疗措施、用药情况等

B.治疗过程可以只记录用药情况，无需提及治疗措施

C.治疗过程应当客观、真实地反映患者的治疗经过

D.治疗过程可以省略，因为治疗效果在病程记录中已经明确

8.病历中关于患者出院医嘱的书写，以下哪种说法是正确的？()

A.出院医嘱应当包括患者的出院诊断、治疗建议、注意事项等

B.出院医嘱可以省略，因为患者已经明确了解治疗建议

C.出院医嘱应当尽量简化，以便于患者理解

D.出院医嘱可以只包括患者的出院诊断，无需提及治疗建议和注意事项

9.病历中关于患者死亡记录的书写，以下哪种说法是错误的？()

A.死亡记录应当详细记录患者的死亡时间、原因等

B.死亡记录可以省略，因为死亡原因已经在病程记录中明确

C.死亡记录应当客观、真实地反映患者的死亡情况

D.死亡记录可以只记录死亡时间，无需提及死亡原因

二、多选题(共5题)

10.病历书写过程中，以下哪些内容属于病历的基本组成部分？()

A.患者基本信息

B.主诉和现病史

C.体格检查结果

D.诊断和治疗方案

E.出院医嘱

11.在病案首页的填写中，以下哪些信息是必须的？()

A.患者姓名和性别

B.出生日期和身份证号码

C.入院日期和出院日期

D.联系电话和住址

E.病案号和科室

12.关于病历书写规范，以下哪些说法是正确的？()

A.病历书写应当使用规范的医学术语

B.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

C.病历书写可以包含非正式的口语化表达

D.病历书写应当使用规范的字体和格式

E.病历书写应当保密，不得泄露患者隐私

13.在病历编码规范中，以下哪些编码是用于诊断编码的？()

A.ICD-10

B.SNOMEDCT

C.LOINC

D.CPT

E.HCPCS

14.在病案管理中，以下哪些措施有助于提高病案质量？()

A.加强病案书写培训，提高医务人员病历书写水平

B.定期进行病案质量检查，及时发现和纠正问题

C.建立病案质量监控体系，确保病历符合规范要求

D.加强病案信息系统的管理，防止信息泄露和误操作

E.鼓励医务人员积极参与病案质量改进活动

三、填空题(共5题)

15.病历书写规范要求，患者的姓名和性别应当在病历首页的哪些位置填写？

16.根据2025年病案管理科规范，病历中患者的出生日期应填写为？

17.病历中患者的入院时间应当记录到分钟，以下哪种格式是正确的？

18.在病历编码规范中，ICD-10编码是用于？

19.病历中患者的诊断应当依据？

四、判断题(共5题)

20.病历书写过程中，患者的隐私信息可以随意公开。()

A.正确