中国急性缺血性脑卒中诊治指南新.docxVIP

中国急性缺血性脑卒中诊治指南新

急性缺血性脑卒中是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征，具有高发病率、高致残率、高死亡率及高复发率特点，是我国成年人致死和致残的首要原因。近年来，随着循证医学证据的不断积累，急性缺血性脑卒中的诊治理念和策略持续更新，为进一步规范临床实践，改善患者预后，结合我国国情及最新研究进展，制定本指南。

院前急救是急性缺血性脑卒中救治的第一道环节，其核心目标是快速识别疑似患者并安全转运至有救治能力的医疗机构。公众及非专科医护人员应掌握“中风120”“BEFAST”等简易识别方法，“中风120”即“1看”（一张脸不对称，口角歪斜）、“2查”（两只手臂平行举起，单侧无力）、“0听”（聆听语言，言语不清、表达困难）；“BEFAST”则包括Balance（平衡障碍）、Eyes（视力模糊）、Face（面部不对称）、Arm（肢体无力）、Speech（言语障碍）、Time（立即就医）。一旦怀疑脑卒中，应立即拨打急救电话，急救人员到达现场后需快速评估患者生命体征、神经系统症状，记录发病时间（最后看起来正常的时间），若患者有意识障碍或气道不畅，需及时清理呼吸道并保持通畅，必要时给予吸氧或通气支持。转运过程中需密切监测生命体征，避免过度搬动患者头部，尽量选择就近、具备静脉溶栓和（或）血管内治疗能力的卒中中心，同时提前与目标医院急诊科沟通，启动卒中绿色通道，实现信息无缝对接，为后续救治争取时间。

急诊评估需在患者到达医院后迅速完成，要求首诊医师10分钟内完成初步评估，25分钟内完成头颅CT平扫（包括阅片），45分钟内完成血常规、凝血功能、血糖、电解质等实验室检查，60分钟内完成静脉溶栓（若符合指征），或启动血管内治疗评估。初步评估包括判断是否为脑卒中（排除癫痫、低血糖等类卒中事件）、确定脑卒中类型（缺血性或出血性）、评估卒中严重程度，常用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行量化评分，该量表包括意识水平、凝视、视野、面瘫、肢体运动、感觉、共济失调、语言、构音障碍、忽视症等11个项目，总分0-42分，分数越高提示神经功能缺损越严重，其中0-4分为轻度，5-15分为中度，16-20分为中重度，21-42分为重度。头颅CT平扫是急诊鉴别缺血性与出血性脑卒中的首选方法，可快速排除脑出血，对于缺血性脑卒中患者，发病早期（6小时内）CT可能无明显异常，或仅表现为脑沟变浅、脑回模糊等早期缺血征象（如岛带征、豆状核模糊征），随着时间延长，可出现低密度梗死灶。对于发病时间不确定或超过常规时间窗的患者，可结合头颅磁共振弥散加权成像（DWI）评估缺血半暗带，DWI能在发病数分钟内显示缺血灶，表观扩散系数（ADC）图呈低信号，DWI高信号区域为不可逆梗死核心，而灌注加权成像（PWI）低灌注区域与DWI高信号区域的不匹配区即为缺血半暗带，提示存在可挽救的脑组织。此外，需常规检测血糖，低血糖（血糖＜2.8mmol/L）或高血糖（血糖＞22.2mmol/L）可能模拟脑卒中表现，需及时纠正血糖后复查神经功能；凝血功能检查（PT、INR、APTT）可指导抗凝和溶栓治疗决策，血小板计数＜100×10?/L时需谨慎评估溶栓或抗栓治疗风险。

再灌注治疗是急性缺血性脑卒中最重要的特异性治疗手段，包括静脉溶栓和血管内治疗，其核心机制是尽早恢复缺血脑组织的血流灌注，挽救缺血半暗带。静脉溶栓是目前循证医学证据最充分、应用最广泛的再灌注治疗方法，我国批准用于急性缺血性脑卒中的溶栓药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶。rt-PA的推荐剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%剂量在1分钟内静脉推注，其余90%剂量以静脉滴注方式在60分钟内完成，给药前需严格掌握适应症和禁忌症：适应症包括发病4.5小时内（rt-PA）或6小时内（尿激酶）的缺血性脑卒中患者，NIHSS评分通常≤25分（部分重度卒中患者经严格评估后也可考虑），头颅CT排除脑出血及其他明显早期大面积梗死征象；禁忌症包括既往脑出血、近3个月内有严重头颅外伤或卒中史、近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺、颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、活动性内出血、凝血功能障碍（如血小板计数＜100×10?/L、INR＞1.7、APTT＞40秒或正在使用抗凝药物且INR未达标）、血糖＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L、严重高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg，经降压治疗后仍无法控制）等。尿激酶仅适用于发病6小时内且不适合rt-PA治疗的患者，剂量为100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml中，持续静脉滴注30分钟。溶栓治疗过程中及治疗后24小时内需密切监测生命体征、神经功能变化，控制血压＜180