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提升病历规范与患者安全自查手册

概述

本手册旨在为医疗机构及相关工作人员提供一套系统性的自查框架，以评估和提升病历书写规范性及患者安全管理水平。通过定期自查，识别潜在问题并采取改进措施，从而保障患者权益，提高医疗服务质量。

第一章病历规范自查

1.1病历基本要素完整性

检查项目：

护理记录是否完整（包括入院评估、护理计划、病情观察、治疗反应、出院指导等）？

医疗记录是否包含主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊疗计划、医嘱等关键信息？

会诊记录是否明确会诊目的、过程、建议及后续处理？

手术记录是否详细描述手术过程、术后情况及处理？

方法：

随机抽取病历样本（建议每季度抽取一定比例）。

对照《病历书写基本规范》及相关医院内部规定进行检查。

记录与反馈：

记录检查中发现的缺失项或不符合规范之处。

对问题病历进行标识，并提交相关负责人或质控部门。

1.2病历书写及时性

检查项目：

病程记录、护理记录等是否在规定时间内完成书写？（例如：病情变化是否及时记录？医嘱是否及时开出并确认执行？）

方法：

检查电子病历系统的记录时间戳或纸质病历的签名日期。

与临床实际sometime相比，评估记录的及时性。

记录与反馈：

关注延迟记录的原因（工作量大、流程不清、系统故障等）。

提出改进建议，优化记录流程或增加人力资源。

1.3病历书写规范性

检查项目：

书写是否清晰、整洁，无乱涂乱改？（特殊情况需按规范使用红笔或详细说明）。

医学术语使用是否准确、规范？

措辞是否严谨、客观，避免主观臆断或模糊不清的描述？

医嘱是否清晰、准确、无未执行的医嘱积压？

签署是否完整（医师、护士等），责任是否明确？

方法：

人工检查或利用系统智能审阅功能进行检查。

定期组织病历书写规范培训及考核。

记录与反馈：

对书写不规范之处进行分类统计。

通过反馈会或案例分享，加强规范意识。

1.4病历保密性

检查项目：

病历资料存储、传输、复制是否符合保密规定？（例如：是否设置appropriate访问权限？）

是否存在不当曝光或泄露患者隐私的情况？

方法：

检查信息系统权限设置。

查阅相关保密制度和培训记录。

记录与反馈：

对发现的泄密风险进行评估和整改。

加强员工保密意识教育和监督。

第二章患者安全自查

2.1治疗verifyingsafety

检查项目：

是否严格执行“三查七对”制度（或同等制度）？

处方审核流程是否规范，特别是高风险药品（如麻醉药品、精神药品、胰岛素等）？

医嘱执行是否准确无误，执行前是否有复核环节？

给药错误、输液错误等高危事件预防措施是否到位？

方法：

抽查医嘱、处方、medicationadministered记录。

查阅药品不良反应上报记录及处理情况。

观察临床用药实践。

记录与反馈：

重点关注高风险环节和薄弱环节。

建立或完善高危药品目录和管理制度。

2.2诊疗过程安全

检查项目：

手术/有创操作前是否执行确认流程（如查对、谈话）？

麻醉风险评估和监护是否到位？

用物准备是否齐全、规范？（如手术器械包清点）

patientidentification（患者识别）流程是否严格执行（如佩戴腕带、核对信息）？

医护人员手卫生执行情况如何？

方法：

检查手术同意书、麻醉记录、操作流程执行记录。

观察临床操作环节。

查阅手卫生依从性监测数据。

记录与反馈：

对不符合规定的行为进行纠正和再培训。

推广安全的操作习惯和方法（如模拟训练）。

2.3并发症预防

检查项目：

患者跌倒、压疮、尿路感染、静脉血栓栓塞等并发症的预防措施是否落实？

风险评估工具使用是否规范、及时？

预防措施执行记录是否完整？

方法：

检查相关并发症的预防记录和风险评估表。

与患者或家属沟通了解情况。

查阅医院规定的预防措施清单。

记录与反馈：

识别高风险患者，加强监护和干预。

完善相关并发症的预防protocols。

2.4沟通与协调

检查项目：

医护团队内部沟通是否存在障碍？（如信息交接是否清晰、及时？）

与患者及家属的沟通是否充分、有效？（如病情告知、知情同意、用药指导）

多学科会诊（MDT）流程是否顺畅，意见是否被充分考虑？

方法：

观察查房、交班、病例讨论等会议。

抽查沟通记录（如知情同意书、出院小结）。

进行患者/家属满意度调查或访谈。

记录与反馈：

提倡使用标准化沟通工具（如SBAR）。

建立畅通的沟通渠道和反馈机制。

2.5医疗设备与环境安全

检查项目：

核心医疗设备（如呼吸机、除颤仪、监护仪）是否定期维护、功能完好？

急救物品和药品是否在效期且数量充足？

环境安全是否达标？（如地面防滑、照明充足、消防设施）。

方法：

检查设备维护记录、校准报告。

查看急救物品柜库存及效期。

进行安全巡查。

记录与反馈：

按计划进行设备