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颅脑损伤术后患者护理查房

第一章颅脑损伤及手术概述

颅脑损伤的定义与分类创伤性脑损伤创伤性脑损伤(TBI)是指外力作用导致的脑组织损伤,根据格拉斯哥昏迷量表评分分为轻度(GCS13-15分)、中度(GCS9-12分)和重度(GCS3-8分)三个等级。开颅术开颅术(Craniotomy)是通过切开部分颅骨进入颅内进行治疗,术后需将骨瓣复位固定。这是最常见的颅脑手术方式,适用于血肿清除、肿瘤切除等情况。颅骨切除术

颅脑损伤手术的目的与类型手术治疗目的清除颅内血肿,解除占位效应降低颅内压,防止脑疝形成修复颅骨骨折及硬脑膜破裂切除坏死或病变脑组织恢复脑脊液循环通路清醒开颅术清醒开颅术是一种特殊的手术方式,患者在手术过程中保持清醒状态。术中通过神经功能监测和患者配合,精确定位功能区,最大限度保护语言、运动等关键脑区,减少术后神经功能缺损。这种技术特别适用于功能区肿瘤切除,体现了现代神经外科最大范围切除、最小功能损伤的理念。

颅脑CT影像对比术前CT显示颅内血肿占位效应明显,中线结构移位,脑室受压。术后CT显示血肿已完全清除,中线结构回归正常位置,脑室形态恢复,颅内压得到有效控制。影像学对比是评估手术效果的重要依据。

术后护理的关键意义预防继发性脑损伤原发性脑损伤在创伤瞬间已经发生,术后护理的核心是预防继发性损伤,包括缺氧、低血压、颅内压升高、感染等因素造成的进一步脑损害。促进神经功能恢复通过规范的护理措施和早期康复介入,为受损神经组织创造最佳恢复环境,激发大脑可塑性,最大限度恢复患者的认知、运动和语言功能。降低并发症发生率颅脑手术术后并发症多样且严重,包括颅内感染、癫痫、脑积水等。科学的监测和预防性护理能够显著降低并发症发生率,改善患者预后。

第二章术后早期监测与护理重点术后早期是患者病情最不稳定的时期,需要重症监护和密切观察。本章将详细介绍术后24小时内的关键监测指标、评估工具及管理策略。

术后24小时:重症监护的黄金期10-6小时麻醉清醒期,每15-30分钟监测生命体征和神经功能,重点观察意识水平、瞳孔变化、肢体运动,警惕术后出血和急性脑水肿。26-12小时病情相对稳定期,每1小时评估一次,继续监测颅内压、脑灌注压,维持内环境稳定,调整液体和药物治疗方案。312-24小时观察继续期,根据病情可延长至每2-4小时评估一次,完善实验室检查,评估早期康复可能性,制定个体化护理计划。术后24小时内是继发性脑损伤的高发期,严密监测能够及时发现病情变化,为临床干预争取宝贵时间。护理人员应保持高度警觉,准确记录各项指标,及时报告异常情况。

格拉斯哥昏迷量表(GCS)应用睁眼反应(E)4分:自动睁眼3分:呼唤睁眼2分:刺激睁眼1分:无反应语言反应(V)5分:定向正常4分:对话混乱3分:言语混乱2分:发音含糊1分:无反应运动反应(M)6分:遵嘱活动5分:定位疼痛4分:躲避疼痛3分:异常屈曲2分:异常伸展1分:无反应评估要点:GCS总分3-15分,评分下降2分以上提示病情恶化。术后应每小时评估一次,连续评分更能反映病情动态变化。评估时需排除药物镇静、肌松剂等影响因素。

瞳孔反应监测1观察瞳孔大小正常瞳孔直径2-5mm,双侧等大等圆。单侧瞳孔散大(6mm)常提示同侧颅内压增高或动眼神经受压,双侧瞳孔散大提示脑干功能严重受损。2评估对光反射用手电筒照射瞳孔,观察直接和间接对光反射。反射迟钝或消失是颅内压升高的早期征象,需立即报告医生并准备影像学检查。3记录动态变化准确记录瞳孔大小(单位mm)、形状(圆形/不规则)、对光反射(灵敏/迟钝/消失)及双侧对称性,连续观察比单次评估更有临床意义。警示:瞳孔变化是颅内压增高最重要的预警信号之一。一旦出现进行性瞳孔散大、对光反射消失,提示可能发生脑疝,这是神经外科最危急的情况,需立即抢救。

颅内压(ICP)监测与管理ICP监测方法颅内压探针是术后监测颅内压最准确的方法,正常颅内压为5-15mmHg。持续监测能够实时反映颅内压变化,指导治疗调整。异常标准:ICP20mmHg:轻度升高ICP30mmHg:需积极干预ICP40mmHg:危重状态降颅压措施体位管理:床头抬高30度,保持头颈部中立位药物治疗:甘露醇、甘油果糖等渗透性利尿剂镇静镇痛:减少躁动和疼痛刺激呼吸管理:维持PaCO?在35-40mmHg液体控制:避免液体过负荷加重脑水肿控制体温:发热会显著增加颅内压

术后生命体征管理血压管理维持收缩压100-160mmHg,平均动脉压80-110mmHg。血压过低影响脑灌注,过高增加再出血风险。脑灌注压(CPP=MAP-ICP)应维持在60-70mmHg以上,保证充足的脑血流供应。呼吸与氧合维持血氧饱和度95%,PaO?80mmHg。低氧血症会加重脑损伤,需及时调整氧疗方案。监测呼吸频率、节律和深度,