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疼痛治疗知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________病历号：_________

当前诊断：经临床评估、影像学检查（如_________）及实验室检验（如_________），综合诊断为_________（具体疼痛疾病名称，如带状疱疹后神经痛、腰椎术后疼痛综合征、癌性疼痛等），疼痛评分（VAS/NRS）为_________分（0-10分），已影响日常活动（如睡眠、行走、进食等）及生活质量。

一、拟实施的疼痛治疗方案

根据《中国慢性疼痛诊疗指南（202X年版）》及患者个体情况（包括疼痛性质、部位、持续时间、既往治疗反应、合并症等），经