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医保按病种付费3.0版将发布一、2026年医保支付方式改革再深化：按病种付费3.0版分组方案即将落地2025年以来，国家医保局锚定“医保基金高效使用、医院可持续发展、患者获得感提升”目标，持续推进医保支付方式改革升级。2025年12月召开的全国医疗保障工作会议明确，2026年将正式发布按病种付费3.0版分组方案。这是继2019年DRG分组1.0版、2021年1.1版、2024年2.0版后，医保按病种付费体系的第四次重要迭代，标志着医保支付改革从“广泛覆盖”转向“精准适配”，从“制度建立”进入“生态优化”新阶段。（一）改革脉络：从“试点探索”到“全面覆盖”的七年演进按病种付费（包括DRG病组付费、DIP病种分值付费）是医保支付方式改革的核心路径，旨在通过“分组打包、定额支付”破解传统“按项目付费”导致的过度医疗、费用虚高问题。自2018年国家医保局成立以来，改革步伐持续加快：2019年：发布DRG分组1.0版，启动30个城市DRG付费国家试点；2021年：更新DRG分组1.1版，将试点扩展至100个城市；2020年：推出DIP1.0版病种库，在27个省份开展DIP付费试点；2024年7月：发布《按病组和病种分值付费2.0版分组方案》，DRG2.0版优化13个学科分组（重症医学、肿瘤、烧伤等），核心分组增至409条；DIP2.0版精简2033组，实现80%以上统筹地区覆盖。截至2025年底，按病种付费已在全国所有医保统筹地区落地，累计覆盖住院病例超1.2亿例，医保基金支出占比达75%以上，有效遏制了医疗费用不合理增长（部分试点地区次均住院费用增速从改革前的10%降至3%以内）。（二）3.0版出台背景：破解“精准性”与“协同性”痛点随着改革深入，现行分组方案的“适配性短板”逐渐凸显：一是分组不够精准——部分病情复杂、治疗方式特殊的病例（如联合手术、复合手术患者）被归为常规组，导致医院因费用超支而推诿；二是协同机制缺失——医保部门与医院缺乏动态沟通，部分医院为控制成本，出现“分解住院”“限制住院天数”（网传“单次住院不超过15天”）等违规行为，影响患者治疗连续性；三是新技术适配不足——新药耗、微创手术等新技术应用病例未纳入分组，导致医院因“无支付标准”而不愿开展。这些问题倒逼改革从“量的覆盖”转向“质的提升”，3.0版分组方案应运而生。（三）3.0版核心方向：聚焦“三方协同”，实现精准支付国家医保局明确，3.0版分组方案将围绕“医保-医疗-患者”三方平衡，重点推进三大优化：分组更贴临床：从“规则导向”到“临床导向”3.0版将针对2.0版未覆盖的疑难病例、新技术病例细化分组逻辑——例如，将“癌症联合免疫治疗”“机器人辅助手术”等纳入专属分组，通过“病理类型+手术方式+并发症”三维维度精准归类；同时，建立“临床专家动态参与”机制，每季度邀请外科、内科、重症医学等领域专家评审分组调整，确保分组与临床实际一致。协同更趋紧密：从“单向约束”到“双向激励”针对“医院推诿重症患者”问题，3.0版将推广“特殊病例协商单议”机制——对住院超60天、院内转科、新技术应用等病例，由医保部门与医院共同评审，单独测算支付标准（如河南安阳2024年1.3万例特殊病例通过此机制避免推诿，医保支出2.66亿元）；同时，强化“结余留用”激励——医院若实现医保基金结余，可按比例用于医院发展（设备采购、人才培养）和职工福利（如安阳市人民医院2024年医保结余3900万元，全部用于学科建设）。监管更严更暖：从“事后处罚”到“事前引导”国家医保局明确：“没有‘单次住院不超过15天’的规定”，将通过“三结合”监管杜绝违规行为——日常监测（通过医保大数据实时预警“短时间内重复住院”“平均住院日异常下降”等情况）、飞行检查（对投诉集中的医院开展突击检查）、约谈整改（对违规医院暂停医保结算资格）。2025年以来，全国已有150余家医院因推诿患者、分解住院被处理，有效维护了患者权益。（四）3.0版落地保障：同步推进“价格统一”与“结算优化”为确保3.0版顺利实施，国家医保局将配套推进两项基础工作：一是医疗服务价格项目全国统一——2026年完成40批立项指南编制，实现“同病同价”，为3.0版分组提供价格支撑；二是基金结算机制优化——加大医保基金预付力度（从改革前的30%提升至50%），推行“按月预付、按季清算”，缓解医院资金压力；同时，全面推进医保基金即时结算，减少患者“垫资”负担。二、改革中的“民生温度”：从“控成本”到“保需求”按病种付费的本质不是“省钱”，而是“把钱花在刀刃上”。在河南安阳，改革实践已给出“民生答案”：特殊病例“不推诿”：针对住院超60天的重症患者（如癌症化疗、慢性肾病透析），通过“协商单议”单独结算，2024年1.3万例患者避免“被出院”；平均住院日“不一刀切”：