门诊清创知情同意书.docx

门诊清创知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________门诊号：_________初步诊断：_________（如：右下肢皮肤挫裂伤伴感染/左手开放性损伤伴坏死组织形成等）

一、操作背景与目的

您因_________（简要描述病情，如“右足背开放性外伤后3天，创面可见脓性渗出及部分黑褐色坏死组织，周围皮肤红肿伴压痛”）就诊。目前创面存在_________（如“坏死组织、感染渗出物、异物残留”），若不及时处理可能导致_________（如“感染加重、炎症扩散至深部组织（筋膜/肌肉）、全身感染（发热/败血症）、创面愈合延迟甚至不愈合”）。