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1-
附件1：
人民医院医疗质量管理与核心制度评价标准
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
(一)
质
量
管
理
20分
6
1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理工作计划并落实，体现全面质量管理与持续改进
①科主任不了解“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，缺科室质量管理全年工作计划（应细化到每月）
②科室质量管理小组未按PDCA循环开展质量管理活动
③科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进
2
2
2
6
2.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录
①未按规定召开科室质量与安全工作会议
2
②缺改进工作措施及改进记录
2
③未体现全面、全过程质量管理
2
4
3.科室根据医院组织的培训，进一步落实“科级细化培训”，有记录。根据医院培训情况抽查考核
①缺培训记录
2
②通过提问方式，抽查考核不合格，每人次扣1分
2
4
4.制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程
①缺全员培训计划
2
②科室人员对质量管理要求不熟悉
2
（二）
诊
疗
规
范
30分
15
1.有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或规范
①未落实“临床诊疗指南”
3
②未落实“医疗操作常规”
3
③缺少“临床诊疗指南”和“医疗操作常规”内容培训记录
9
10
2.有合理使用抗菌药物的规范，有合理使用抗菌药物的督查记录及处理措施
①缺合理使用抗菌药物的规范或医师对规范内容不了解，缺抗菌药物管理活动记录
5
②无合理使用抗菌药物的督查记录及处理措施
5
5
3.有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施
①医师对合理使用血液与血液制品规范不了解
2.5
②使用血液与血液制品未按相关规定严格执行
2.5
（三）医疗核心制度50分每发现一项制度执行不完善扣5分，扣完为止。
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