新技术项目开展申请表.docVIP

安徽省**县人民医院

新技术新项目

申请表

项目名称

申请者

申报科室

申请日期

安徽省**县人民医院

（2016版）

填表说明

请在医院网站“通知公告”栏目下载2016年度新技术项目申请表，并用小四号宋体填写；

请以纸质和电子表格形式上报，纸质版（科主任签字，盖科室章）报医教科，电子版（word文档命名格式：申报科室+主持人+项目名称）发送到***。

一、简表

项目名称

项目先进性

A、国内领先B、省内先进C、市内领先D、院内空白

学科

项目类别

A.临床应用型B.研究型

负责人姓名

性别

民族

出生日期

行政职务

专业职务

研究专长

最后学历

最后学位

邮箱

研究起止年月

年月至年月

所在科室

联系电话/手机

主

要

参

加

者

姓名

性别

年龄

科室

学历

学位

职称

联系电话/手机

签名

项目

摘要

预期

成果

二、立项依据（包括实施该项目的意义、国内外研究现状、项目开展思路、经济效益预测等，附主要参考文献）

三、技术方案（包括该技术的实施操作规范和流程，诊疗的有效性、安全性、适应症、禁忌症、新技术开展过程中可能发生的不良事件的应急处理措施预案）

四、申请经费预算

支出科目

金额（万元）

计算根据及理由

五、设备保障

所需设备

院内现有设备

备注

六、申请者所在科室的审查与保证

（包括对开展该项目的意义、特色、创新之处、开展此项技术可能发生的并发症及处理措施，科室负责人要签署具体意见。）

科室负责人（签名）

（科室章）

年月日

七、医院伦理委员会审批意见

年月日

八、医院论证审批意见

年月日