河北省精神病历书写规范.docx

河北省精神病历书写规范

一、一般要求

（一）书写原则

精神病历书写须遵循客观、真实、准确、及时、完整的基本原则，如实反映患者精神状态及诊疗过程。记录内容应使用规范医学术语，避免主观臆断或模糊表述；对患者及家属陈述需客观转述，标注“据患者/家属诉”等提示语；涉及症状描述时，需具体记录表现形式、持续时间、频率及对社会功能的影响。

（二）时限要求

1.门（急）诊病历：接诊后即时完成，记录应包括主诉、现病史（重点症状及演变）、精神检查要点、辅助检查结果、初步诊断及处理意见，抢救患者需记录到分钟级时间节点。

2.入院记录：患者入院后24小时内完成，由经治医师书写；首次病程记录需在