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12-17岁人群新冠病毒疫苗接种

知情同意书

受种者姓名： 性别：出生日期：年月日

【疾病简介】新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，C0VID-19）为新发急性呼吸

道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：（1）

对疫苗或疫苗成分过敏者；（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻等。

【注意事项】接种后留观30分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接

种单位。与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。

【异常反应补偿】如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，按有关规定进行补偿。

请受种者监护人认真阅读以上内容，如实提供并填写受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。如有疑问请咨询医疗卫生人员。

受种者健康情况

受种者监护人填写

发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期

。是

。否

对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应

。是

。否

未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病

。是

。否

妊娠期

。是

。否

严重慢性疾病*

。是

。否

其他情况

。是

。否

本人已了解疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及现场留观等注意事项受种者健康状况和是否有接种禁忌等情况。

监护人（签名）： 日期：_年_月_日

监护人与受种者的关系；。母亲。父亲。其他（请注明）

监护人联系方式：

,并如实提供

为了保证安全有效地接种，医护人员将再次询问受种者健康信息并提出医学建议。

受种者健康情况

本列为医护人员填写

发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期

。是 。否

对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应

。是 。否

未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病

。是 。否

妊娠期

。是 。否

严重慢性疾病*

。是 。否

其他情况

。是 。否

医学建议：您此次新型冠状病毒疫苗接种。建议接种。推迟接种。不宜接种

医护人员： 日期：年一月日

联系电话： 接种单位（盖章）：

本人已接受健康询问，同意医学建议。

受种者/监护人：日期：年月―

新型冠状病毒疫苗接种知情同意书（12-17岁用）

学校名称：

学校所属街道：

（2021年7月版）

【疾病简介】新型冠状病毒肺炎是经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。人感染新冠病毒后，常见发热、乏力、干咳等临床表现。多数患者预后良好，少数患者病情危重。重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。

【推荐受种者】本次接种的新型冠状病毒疫苗，接种对象为12岁及以上人群。

【疫苗】

疫苗品种

新型冠状病毒灭活疫苗

疫苗上市许可持有人

北京生物制品研究所

北京科兴中维

收费情况

免费

接种剂次

2

接种程序

推荐基础免疫程序为2剂次，接种间隔建议23周，第2剂在8周内尽早完成

接种部位和途径

上臂三角肌，肌内注射

每次剂量

0.5ml

不同疫苗产品的接木

「程序和接种部位有所不同，具体以疫苗产品

说明书为准。

【不良反应】

接种后可能出现疼痛、红晕、肿胀、硬结、瘙痒等接种部位不良反应；以及头痛、发热、疲劳/乏力、肌肉痛、咳嗽、恶心、头晕、厌食、呕吐等全身反应。以轻度反应为主，一般不需处理。

以具体疫苗产品说明书为准。

【禁忌】通常的疫苗接种禁忌包括：

（1）对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者；

（2）既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；

（3）患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）；

（4）正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者；

（5）妊娠期。

【注意事项】

接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

建议与其他疫苗至少间隔14天以上，但如遇动物致伤或出现外伤等原因需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、免疫球蛋白时，可不考虑该间隔。注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达