腰椎间盘突出临床病例详细分析.pptxVIP

腰椎间盘突出临床病例详细分析汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例基本信息

2.体格检查

3.影像学检查

4.实验室检查

5.诊断与鉴别诊断

6.治疗计划

7.预后与随访

8.病例讨论

01病例基本信息

患者基本信息姓名性别患者姓名：张某某，男，45岁。年龄职业患者年龄：45岁，职业为程序员，长期伏案工作。联系方式联系方式：患者联系电话为138xxxx5678，居住地址为XX市XX区XX路XX号。

主诉及现病史症状描述患者主诉腰部疼痛，伴右下肢放射痛，疼痛性质为刺痛，持续约2个月，夜间疼痛加剧，影响睡眠。疼痛性质疼痛性质为持续性钝痛，活动后加剧，休息后可缓解，疼痛评分约为6分（0-10分），疼痛部位主要位于腰部及右侧大腿后侧。病程发展患者自述病程发展缓慢，疼痛逐渐加重，近期因搬重物后疼痛明显加剧，出现活动受限，行走困难，无法正常工作。

既往史及家族史既往病史患者既往有腰部扭伤史，约5年前因搬运重物导致腰部扭伤，经治疗后症状缓解。此外，患者无其他慢性病史。过敏史患者否认对药物、食物或其他物质过敏，无药物依赖史，近期未使用任何可能影响病情的药物。家族史家族中无类似病史，父母及兄弟姐妹身体健康，家族中无遗传性神经系统疾病或遗传性脊柱疾病。

02体格检查

脊柱外观检查脊柱形态患者脊柱外观基本正常，无明显的脊柱畸形，颈椎生理弯曲存在，胸椎后突，腰椎前凸。活动度颈椎、胸椎及腰椎活动度正常，无明显的活动受限，各节段活动范围均在正常生理范围内。压痛点在腰部及右侧大腿后侧可触及明显压痛点，压痛区域约5cm×3cm，按压时患者出现疼痛加剧，并向下肢放射。

神经系统检查感觉检查患者右侧下肢感觉减退，皮肤感觉异常区域约10cm×5cm，痛觉、触觉及温度觉均有所减弱，减退区域与神经根分布区一致。运动功能右侧下肢肌肉力量下降，肌力评分为4级（0-5级），表现为足背屈和踝关节背屈力量减弱，不能完全对抗阻力。反射检查右侧膝反射减弱，踝反射消失，提示L4-S1神经根受压。患者未出现病理反射，如巴宾斯基征阳性等。

特殊检查肌电图肌电图检查显示右侧L4-S1神经根受累，表现为神经传导速度减慢，动作电位波幅降低，提示神经根损害。神经根激发试验神经根激发试验阳性，患者在直腿抬高过程中出现下肢放射痛，提示L4-S1神经根受压。影像学评估CT及MRI检查显示L4-5椎间盘突出，压迫右侧L5神经根，椎管狭窄，硬膜囊受压变形。

03影像学检查

X射线检查脊柱侧弯X射线显示脊柱无明显侧弯，生理弯曲保持良好，无明显的椎体滑脱或脊柱畸形。椎间隙椎间隙宽度均匀，无狭窄现象，椎间盘无明显退行性变，椎体边缘无骨质增生。椎体形态椎体形态规则，密度均匀，无溶骨性或骨质疏松表现，提示椎体结构稳定。

CT检查椎间盘情况CT检查显示L4-5椎间盘向后突出，突出物直径约8mm，压迫硬膜囊及右侧神经根。椎管形态椎管形态正常，无明显狭窄，硬膜囊受压，但未完全闭塞，神经根受压情况可见。骨质情况椎体及椎板骨质密度正常，无骨质破坏或骨折迹象，椎间关节无异常增生。

MRI检查椎间盘信号MRI显示L4-5椎间盘信号异常，纤维环破裂，髓核突出，突出物直径约7mm，压迫硬膜囊和右侧神经根。硬膜囊受压硬膜囊在L4-5水平受压变形，局部狭窄，神经根受压明显，表现为信号减低和神经根扭曲。软组织情况周围软组织未见明显水肿或炎症反应，肌肉、韧带及关节囊结构完整，无异常信号影。

04实验室检查

血常规白细胞计数白细胞计数正常，值为4.5×10^9/L，无感染迹象。红细胞计数红细胞计数正常，值为4.8×10^12/L，血红蛋白水平正常，为150g/L，无贫血表现。血小板计数血小板计数正常，值为150×10^9/L，凝血功能正常，无出血倾向。

生化检查肝功能肝功能指标正常，ALT（谷丙转氨酶）为35U/L，AST（谷草转氨酶）为40U/L，白蛋白为45g/L，无肝功能损害迹象。肾功能肾功能指标正常，血肌酐为78μmol/L，尿素氮为4.5mmol/L，内生肌酐清除率大于90ml/min，无肾功能不全表现。电解质电解质平衡，钠离子为135mmol/L，钾离子为4.2mmol/L，氯离子为104mmol/L，钙离子为2.2mmol/L，镁离子为0.8mmol/L，无电解质紊乱。

免疫学检查抗核抗体抗核抗体（ANA）阴性，排除系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。类风湿因子类风湿因子（RF）阴性，排除类风湿性关节炎等风湿性疾病。抗环瓜氨酸肽抗体抗环瓜氨酸肽抗体（ACPA）阴性，排除强直性脊柱炎等炎症性脊柱疾病。

05诊断与鉴别诊断

诊断依据临床症状患者有典型的腰部疼痛和下肢放射痛，疼痛与活动相关，休息后可缓解，疼痛评分6分。体格检查神经系统检查发现右侧下肢感觉减退，肌力下降，膝反射减弱，踝反射消失，提示L5神经根受压。