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医院病历书写测试

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

1.基础知识

（1）病历书写的基本要求不包括以下哪项？

A.真实性

B.及时性

C.客观性

D.保密性

（2）病历首页中，以下哪项信息不属于患者基本信息？

A.姓名

B.性别

C.年龄

D.民族

（3）病历书写中，以下哪项不属于病历格式要求？

A.字体大小

B.字体颜色

C.行间距

D.页边距

2.病历格式

（1）以下哪项是病历首页中必须填写的内容？

A.主诉

B.诊断

C.病程记录

D.检查报告

（2）病程记录中，以下哪项不属于记录内容？

A.患者主诉

B.生命体征

C.治疗方案

D.护理措施

（3）检查报告应包括以下哪些内容？

A.检查日期

B.检查方法

C.检查结果

D.患者姓名

3.病历内容

（1）以下哪项不属于患者现病史？

A.发病时间

B.发病地点

C.发病原因

D.症状表现

（2）既往史中，以下哪项不属于记录内容？

A.疾病史

B.手术史

C.药物过敏史

D.家族史

（3）以下哪项不属于体格检查内容？

A.生命体征

B.神经系统

C.心电图

D.X光片

4.病历案例分析

（1）患者男性，40岁，因“咳嗽、咳痰1周”入院。以下哪项不是病历书写中应描述的内容？

A.患者主诉

B.发病原因

C.治疗方案

D.护理措施

（2）患者女性，60岁，因“心悸、气短3个月”入院。以下哪项不是病历书写中应记录的既往史？

A.糖尿病史

B.高血压病史

C.心脏病病史

D.药物过敏史

（3）患者男性，45岁，因“腹痛、呕吐2天”入院。以下哪项不是病历书写中应记录的辅助检查结果？

A.血常规

B.胃镜检查

C.X光片

D.肺功能检查

试卷答案

1.B.民族

解析：病历书写的基本要求包括真实性、及时性、客观性和保密性，而民族信息属于患者基本信息的一部分。

2.D.患者姓名

解析：病历首页中必须填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄等，而患者姓名是基本信息的核心内容。

3.B.字体颜色

解析：病历格式要求包括字体大小、行间距和页边距等，但不包括字体颜色，因为病历通常要求使用黑色墨水或打印。

4.A.主诉

解析：病历首页中必须填写患者的主诉，这是患者就诊的主要症状和体征。

5.C.病程记录

解析：病程记录是病历中记录患者病情变化和治疗过程的部分，不包括诊断内容。

6.B.检查方法

解析：检查报告应包括检查日期、检查方法和检查结果，而患者姓名不是报告的必要内容。

7.C.发病原因

解析：患者现病史应包括发病时间、发病地点和症状表现，但不包括发病原因，这通常需要通过病史询问和检查来确定。

8.D.家族史

解析：既往史中应记录患者的疾病史、手术史、药物过敏史和家族史，这些信息有助于了解患者的健康状况。

9.D.X光片

解析：体格检查内容通常包括生命体征、神经系统检查等，而X光片属于辅助检查结果，不属于体格检查内容。

10.B.发病原因

解析：病历书写中应描述患者的主诉，但不包括发病原因，因为主诉是患者就诊时的主要症状和体征。

11.A.糖尿病史

解析：既往史中应记录患者的糖尿病史，这是患者的重要病史信息。

12.D.肺功能检查

解析：辅助检查结果应包括血常规、胃镜检查和X光片等，但肺功能检查不属于常规的辅助检查项目。