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医院电子病历书写及审核规范

一、总则

电子病历作为医疗活动过程的客观、完整、连续记录，是医疗质量与安全管理的核心载体，也是医患双方权益的重要法律依据。为规范我院电子病历的书写与审核行为，确保电子病历的真实性、客观性、准确性、完整性、及时性和规范性，提升医疗服务质量，保障医疗安全，特制定本规范。

本规范适用于我院所有执业医师、护士及其他相关医务人员在医疗活动中电子病历的创建、修改、使用、审核等行为。电子病历的书写与审核应遵循国家相关法律法规、卫生行业标准及本院规章制度，坚持“客观、真实、准确、完整、及时、规范”的基本原则，并充分体现以患者为中心的服务理念。同时，应强化法律意识，明确电子病历在医疗纠纷、司法鉴定等场景下的法律效力。

二、电子病历书写基本规范

（一）基本要求

1.真实性与客观性：电子病历记录的所有信息必须真实反映患者的病情、诊疗经过和医务人员的医疗行为，严禁虚构、篡改、隐匿或销毁。记录内容应基于客观检查所见、患者主诉、病史陈述及医务人员的诊疗判断，避免主观臆断和夸大其词。

2.准确性与完整性：病历内容应准确无误，术语规范，字迹（录入文字）清晰，语句通顺，无错别字、语病。各项记录应完整，包含必要的要素，如时间、地点、人物、事件、原因、结果等，确保医疗活动的可追溯性。

3.及时性与规范性：各项医疗记录应在规定时间内完成。例如，门（急）诊病历应在就诊结束时完成；入院记录应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应于患者入院后8小时内完成；病危患者至少每1天记录1次病程，病重患者至少每2天记录1次病程，病情稳定患者至少每3天记录1次病程；手术记录应于术后24小时内完成；出院记录应于患者出院后24小时内完成。记录应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

4.法律意识与责任：医务人员应充分认识到电子病历的法律属性，对其书写内容负责。电子签名应符合国家有关规定，确保其唯一性、可追溯性和不可否认性。

（二）主要内容与要求

1.门（急）诊病历书写要求：

*应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查（重点阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）、辅助检查结果、诊断、处理意见（含处方、检查、治疗、健康教育、随访建议等）、医师签名。

*急诊病历应重点突出、及时记录，对于抢救患者，应记录抢救时间（精确到分钟）、抢救措施、病情变化等。

2.住院病历书写要求：

*入院记录：应全面、系统记录患者入院时的情况，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

*病程记录：是对患者住院期间诊疗过程的连续性记录，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、转科记录、出院记录、死亡记录等。各项记录应规范、详实，体现诊疗思路的动态变化。

*手术相关记录：手术同意书、麻醉同意书、手术安全核查记录、手术清点记录、手术记录、麻醉记录等应按照相关规定和流程准确、及时完成。

*医嘱记录：医嘱应准确、清晰、完整，注明下达时间。长期医嘱、临时医嘱的开具、执行、停止均应规范记录。

*护理记录：应客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的护理过程，包括体温单、护理记录单、出入量记录单等。

*出院（或死亡）记录：应总结患者住院期间的诊疗经过、出院时情况（或死亡原因、死亡时间）、出院医嘱（或死亡讨论要点）等。

（三）电子病历特有的规范

1.模板使用规范：合理使用电子病历模板可以提高书写效率，但严禁不加修改地套用模板，导致“克隆病历”或“张冠李戴”。模板内容应根据患者具体情况进行个体化修改和补充，确保记录的真实性和针对性。

2.复制粘贴功能的规范使用：复制粘贴可能导致信息重复、过时或错误，使用时必须仔细核对，确保粘贴内容与当前病情相符，并对粘贴部分的真实性负责。禁止复制与本次医疗行为无关的内容。

3.修改与痕迹保留：电子病历的修改应符合规定，修改过程应留有痕迹，显示修改人、修改时间及修改前后的内容，确保修改的可追溯性。严禁使用技术手段删除或隐藏原始记录。

4.数据安全与保密：严格遵守医院信息安全管理规定，妥善保管个人账号和密码，不得随意泄露患者隐私信息。电子病历数据应定期备份，确保数据安全。

三、电子病历审核规范

电子病历审核是保障病历质量的关键环节，旨在及时发现和纠正病历书写中的缺陷，提升病历内涵质量。

（一）审核目的与原则

审核目的在于确保电子病历符合国家法律法规、行业标准及本院规章制度要求，提高病历书写的规范性、完整性和准确性，为医疗质量评价、医疗纠纷处理提供可靠依据。审核应坚持客观、公正