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蘑菇类中毒大病历模板汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病史采集

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断分析

5.治疗经过

6.预后评估

7.预防与健康教育

8.随访与记录

01病史采集

患者基本信息姓名年龄患者姓名：张三，年龄：45岁，性别：男。患者已婚，职业为农民，居住在城乡结合部，居住环境相对较差。籍贯住址患者籍贯：XX省XX市，现居住地址：XX市XX区XX路XX号。居住环境周围有较多的农田，患者家中饲养有家禽。接触史患者有食用野生蘑菇的历史，事发前两天曾在自家菜园采摘过多种野生蘑菇，食用后约12小时出现中毒症状。

发病经过中毒时间患者于2023年4月5日中午食用了采摘的野生蘑菇，约12小时后开始出现中毒症状。中毒前无其他明显不适。中毒症状患者出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，呕吐物为胃内容物，腹泻每日约5-6次，为水样便。伴有头晕、乏力，但无发热、意识障碍等严重表现。就诊过程患者于中毒后第2天（4月6日）下午前往当地医院就诊，经医生初步诊断为蘑菇中毒，随后转入上级医院进一步治疗。就诊时患者神志清楚，血压120/80mmHg，心率80次/分。

临床表现消化系统患者出现恶心、剧烈呕吐，每日呕吐约5-6次，呕吐物为胃内容物，伴有腹痛、腹泻，每日腹泻约5-6次，为水样便，无脓血及粘液。神经系统患者出现头晕、乏力，部分患者可能出现头痛、烦躁不安等症状，但无意识障碍、昏迷等严重神经系统症状。其他症状患者体温正常，心率在80-90次/分之间，血压波动在100-130/60-90mmHg之间，部分患者可能出现出汗、面色苍白等全身症状。

02体格检查

一般状况神志状态患者神志清醒，对答切题，反应灵敏，能够正确回答问题。中毒后神志状态无变化，无昏迷或意识模糊表现。体温脉搏体温保持在36.5-37.2℃之间，脉搏在60-90次/分钟，呼吸平稳，每分钟16-20次。生命体征稳定，无发热或明显心率不齐现象。血压呼吸血压维持在100-130/60-90mmHg，呼吸频率16-20次/分钟，无呼吸困难或急促表现。血压稳定，呼吸均匀，生命体征良好。

皮肤及粘膜皮肤颜色患者皮肤色泽正常，无苍白、发绀或黄染现象。中毒后皮肤无异常改变，粘膜色泽未见异常。皮疹情况检查皮肤无皮疹、瘀点、瘀斑等异常，粘膜无充血、肿胀或破损，中毒症状未引起皮肤及粘膜明显改变。毛发指甲毛发无脱落，指甲生长良好，无变形或异常变色，患者整体皮肤及粘膜状况良好，未发现与蘑菇中毒相关的皮肤病变。

神经系统意识水平患者意识清晰，反应敏捷，能够正确执行指令，无意识模糊或昏迷现象。中毒后意识水平保持稳定，未出现精神症状。神经反射生理反射如膝腱反射、肱二头肌反射存在，反应灵敏。病理反射未引出，神经系统检查无异常发现，无抽搐或瘫痪症状。感觉功能患者四肢感觉正常，无麻木、刺痛或异常感觉，触觉、痛觉、温度觉均无异常。听力、视力、嗅觉等感官功能检查亦无异常。

消化系统呕吐情况患者出现剧烈恶心，频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，颜色黄绿，呕吐次数每日达5-6次，伴有酸臭味。腹痛腹泻患者腹痛持续，呈阵发性，腹泻每日约5-6次，多为水样便，少数为稀便，无脓血或粘液。腹痛与腹泻伴随发生，症状明显。消化道检查腹部检查可见腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，每分钟约4-5次。大便常规检查未见异常，无寄生虫卵，排除肠道感染。

03辅助检查

实验室检查血液生化血常规检查显示白细胞计数正常，肝肾功能指标均在正常范围内。血电解质检查显示钠、钾、氯等电解质平衡，无酸碱失衡。血液毒物学血液毒物学检测结果显示蘑菇中毒相关毒素含量明显升高，证实了蘑菇中毒的诊断。检测具体毒素种类如毒鹅膏毒素等。粪便检查粪便常规检查未见异常，无寄生虫卵，排除肠道感染。粪便中未检测到蘑菇毒素，有助于排除蘑菇毒素的直接摄入。

影像学检查腹部超声腹部超声检查显示胃壁蠕动正常，未见明显异常，排除胃扭转、胃溃疡等疾病。肠道未见明显扩张，排除肠梗阻。胸部X光胸部X光检查结果显示肺部纹理清晰，未见异常阴影，排除肺部感染、肺炎等呼吸系统疾病。脑部CT脑部CT扫描未发现异常，排除脑部出血、脑梗塞等神经系统疾病，确保患者意识清醒无神经系统损害。

其他检查心电图心电图检查显示窦性心律，心率稳定在80-90次/分钟，未见心肌缺血、心律失常等异常，心脏功能良好。肝功能肝功能检查显示ALT、AST等指标在正常范围内，无肝细胞损伤迹象，排除肝脏疾病。肾功能肾功能检查显示BUN、Scr等指标正常，排除急性肾功能损害，确保患者肾功能稳定。

04诊断分析

诊断依据病史符合患者有食用野生蘑菇史，发病时间与食用时间相符，出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，符合蘑菇中毒的临床表现。实验室检查血液毒物学检测证实蘑菇中毒相关毒素含量升高，血液生化、肝肾功能等指标正常，排除其他疾病引起的