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家庭医生签约增值服务协议

合同编号：__________

家庭医生签约增值服务协议

第一章总则

第一条协议目的

本协议旨在明确家庭医生签约服务双方的权利与义务，规范增值服务的提供与接受，保障服务质量和双方合法权益，提升居民健康管理水平。

第二条适用范围

本协议适用于经居民自愿选择，与家庭医生团队签订基础签约服务后，进一步享受约定的增值服务内容。增值服务应基于国家基本公共卫生服务项目及地方相关政策，结合居民实际需求提供。

第三条法律依据

本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国《合同法》《医疗服务管理条例》及相关法律法规。

第四条定义

（一）家庭医生团队：指具备执业资格，经医疗机构授权，为签约居民提供健康管理服务的专业医师及辅助人员。

（二）增值服务：指在基础签约服务之外，为签约居民提供的个性化、延伸性健康管理服务，包括但不限于健康评估、用药指导、慢病管理、健康咨询等。

（三）服务周期：指本协议约定的增值服务有效期限，自双方签字盖章之日起计算。

第二章服务内容与标准

第五条服务项目

家庭医生团队应依据签约居民的健康状况、需求层次及政策要求，提供以下一项或多项增值服务：

1.1个性化健康档案管理：建立并动态更新居民健康档案，记录诊疗、用药、体检等信息。

1.2定期健康评估：每年至少一次全面健康检查，包括体格检查、实验室检测及风险评估。

1.3慢病专项管理：针对高血压、糖尿病等慢性病患者，提供个性化用药调整建议及生活方式干预。

1.4用药合理性审查：每月至少一次用药安全评估，预防药物相互作用及不合理用药风险。

1.5健康教育与咨询：提供线上线下相结合的健康知识普及，解答居民健康疑问。

第六条服务标准

2.1服务响应时间：非紧急情况应在24小时内响应，紧急情况应立即处理。

2.2服务质量要求：增值服务必须符合国家医疗服务规范，确保医疗安全与效果。

2.3服务记录规范：所有服务过程及结果均需详细记录，并纳入健康档案管理。

第三章双方权利与义务

第七条家庭医生团队义务

3.1提供专业服务：按照服务标准履行职责，确保服务质量，不得敷衍或拒绝合理请求。

3.2信息保密义务：对居民健康信息严格保密，未经许可不得泄露给第三方。

3.3定期随访：对重点人群（如慢性病患者）实施定期主动随访，掌握健康状况变化。

3.4协调转诊：必要时协助居民办理转诊手续，并做好病情交接。

第八条居民权利

4.1服务选择权：有权根据自身需求选择增值服务项目，并要求调整不合理服务内容。

4.2服务监督权：有权对服务过程及结果提出意见和建议，要求家庭医生团队及时整改。

4.3信息知情权：有权查阅个人健康档案及服务记录，了解自身健康状况及服务情况。

4.4退约权：在协议有效期内，因特殊原因可向家庭医生团队提出书面退约申请。

第九条双方义务补充

5.1家庭医生团队应接受医疗机构及卫生行政部门的监督，定期参加业务培训。

5.2居民应积极配合家庭医生团队开展健康管理工作，如实提供健康信息。

第四章服务流程与费用

第十条服务申请与确认

6.1居民可通过线上平台、电话或现场方式提出增值服务申请，家庭医生团队应在3个工作日内予以确认。

6.2双方确认服务内容后，居民应签署《增值服务确认书》，作为本协议的附件。

第十一条服务费用与支付

7.1增值服务费用实行分级收费制度，具体标准由家庭医生团队所在医疗机构根据地方政策制定。

7.2居民可根据经济状况选择免费、低价或市场价服务项目，但需提前告知家庭医生团队。

7.3支付方式包括现金、医保支付及第三方支付，具体以医疗机构规定为准。

第十二条费用减免条件

8.1特殊人群减免：残疾人、低保户等符合条件的居民可申请费用减免，需提供相关证明。

8.2政策性减免：符合国家或地方规定的公益性服务项目，可免除居民相关费用。

第五章争议解决与违约责任

第十三条争议解决

9.1协议履行过程中发生争议，双方应协商解决；协商不成的，可向家庭医生团队所在医疗机构卫生行政部门申请调解。

9.2调解不成或不愿调解的，任何一方均可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第十四条违约责任

10.1家庭医生团队违约责任：

（1）未按标准提供服务，居民可要求重新服务或部分退款。

（2）泄露健康信息，应承担相应赔偿责任，并接受行政处分。

（3）拒绝合理服务请求，居民可向卫生行政部门投诉。

10.2居民违约责任：

（1）无故终止协议，已支付费用不予退还。

（2）提供虚假健康信息，导致服务失误，应承担相应后果。

第十五条不可抗力

11.1因自然灾害、政策调整等不可抗力因素导致协议无法履行，双方互不承担责任。

11.2双方应在不可抗力发生后10日内书面通知对方，并采取措施