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内科护理中的护理评估

第一章

护理评估的重要性与概述

护理评估是整个护理过程的起点,是连接患者需求与护理干预的关键桥梁。在内科护理实践中,全面、系统的评估能够帮助护理团队深入了解患者的生理、心理和社会状况,为后续的护理决策提供可靠依据。

护理评估的定义与目的

什么是护理评估

护理评估是护士运用专业知识和技能,系统地收集、整理和分析患者健康信息的过程。它不仅关注疾病本身,更重视患者作为一个整体的身心状态。

评估包括对患者生理功能、心理状态、社会支持系统以及环境因素的全方位考察,从而形成对患者健康状况的完整认识。

核心目的

系统收集病人健康信息,识别现存和潜在的护理问题

为制定科学的护理计划提供客观依据

评估护理措施的实施效果,及时调整护理方案

促进护患沟通,建立良好的治疗性人际关系

护理评估的核心内容

健康史采集

详细询问患者的疾病发展史、既往病史、家族遗传史、用药史以及生活习惯等信息,构建完整的健康档案。

体格检查

运用视、触、叩、听等物理检查方法,系统评估患者的身体状况,包括生命体征、各系统功能等。

心理社会评估

评估患者的心理状态、情绪反应、应对方式、社会支持系统以及文化背景对健康的影响。

辅助检查分析

护理评估的流程与方法

01

观察法

运用视觉、听觉、嗅觉等感官,有目的地观察患者的生理状态、行为表现及环境因素。

02

询问法

通过有效沟通技巧,系统询问患者的主观感受、症状表现及相关信息,建立信任关系。

03

体格检查

运用触诊、听诊等专业技术,准确评估患者的身体状况,包括肌张力、心肺音等。

04

生命体征测量

精确测量体温、脉搏、呼吸、血压等基础生命指标,动态监测患者的生理变化。

量表评估

护理评估

精准护理的第一步

每一次细致的评估,都是对患者生命的尊重;每一个准确的判断,都为康复之路铺设基石。专业的护理评估不仅是技术的展现,更是医者仁心的体现。

第二章

内科常见疾病护理评估案例——帕金森病

帕金森病是一种常见的神经系统退行性疾病,主要影响患者的运动功能和生活质量。通过对帕金森病患者的系统护理评估,我们可以更好地理解内科护理评估在实际临床工作中的应用。

本章将以帕金森病为典型案例,详细展示如何进行全面的护理评估,如何识别护理问题,以及如何制定针对性的护理诊断。这一学习过程将帮助您掌握内科护理评估的实践技能。

帕金森病简介

疾病特征

帕金森病是一种慢性进展性神经系统疾病,多发于中老年人群。患者的主要症状包括静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常,这四大症状被称为帕金森病的运动症状四联征。

除运动症状外,患者还可能出现认知障碍、情绪异常、自主神经功能紊乱等非运动症状,严重影响生活质量。

病理基础

该病的病理基础是中脑黑质多巴胺能神经元变性和丢失,导致纹状体多巴胺含量显著减少,进而引起基底神经节功能失调,出现特征性的运动障碍。

帕金森病患者的护理评估重点

运动功能评估

静止性震颤:观察震颤的部位、频率和幅度

肌张力:评估肌肉强直程度,检查齿轮样强直

运动迟缓:评估日常动作的速度和灵活性

步态异常:观察慌张步态、起步困难等表现

非运动症状评估

自主神经功能:便秘、尿频、体位性低血压

认知功能:记忆力、注意力、执行功能

情绪状态:焦虑、抑郁、淡漠等心理问题

睡眠质量:失眠、日间嗜睡、快速眼动睡眠障碍

生活能力与安全

日常生活自理能力:进食、穿衣、洗漱等

跌倒风险:平衡能力、环境安全因素

吞咽功能:误吸风险、营养摄入状况

用药依从性:服药时间、剂量准确性

帕金森病护理评估实例

基本信息与生命体征

患者,男性,68岁,退休教师,确诊帕金森病3年。本次评估时生命体征:体温36.1℃,脉搏62次/分,血压138/90mmHg,呼吸18次/分。生命体征基本稳定,血压稍偏高,需持续监测。

体格检查发现

运动系统

双手静止性震颤明显,右侧重于左侧

四肢肌张力增高,呈齿轮样强直

面部表情减少,呈面具脸

步态慌张,起步困难,转身时不稳

神经系统

巴宾斯基征阳性

指鼻试验欠稳准

言语含糊,音量降低

书写字体变小(小写症)

心理社会状况

患者表现出明显的焦虑和抑郁情绪,担心病情进展,对未来感到悲观。自尊心下降,不愿参加社交活动,家庭支持系统尚可,配偶能够提供日常照护。

护理诊断示例

躯体活动障碍

与肌强直、运动迟缓及姿势不稳有关。表现为日常活动能力下降,需要协助完成穿衣、洗漱等基本生活活动。

语言沟通障碍

与构音肌群运动障碍有关。患者言语含糊不清,音量降低,影响与他人的正常交流,可能导致社交孤立。

营养失调风险

低于机体需要量,与吞咽困难、进食缓慢有关。患者进食时间延长,可能出现体重下降和营养不良。

潜在并发症

包括跌倒外伤风险、压疮风险、误吸风险等。由于运动功能障碍和平衡能力下降,需要重点预防。

第三章

内科护理评估的具体内容详解

内科护理评