牙周治疗知情同意书模板.docx

牙周治疗知情同意书模板

患者基本信息确认

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊卡号：__________

（注：本部分信息由患者本人或授权代理人核对确认，确保与病历记录一致。）

一、牙周病病情评估与治疗必要性说明

经口腔检查及辅助诊断（包括但不限于牙周探诊、全口曲面断层片/根尖片、咬合分析、菌斑微生物检测等），您目前诊断为__________（具体类型，如慢性牙周炎、侵袭性牙周炎、牙周-牙髓联合病变等），具体表现为：

-牙周袋深度：探诊深度≥4mm的位点占比约__________%，其中探诊出血（BOP）阳性位点占