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2025年定寨卫生院自查报告

2025年，定寨卫生院在上级卫生健康行政部门的领导下，严格遵循国家医疗卫生工作方针，围绕“以人民健康为中心”的服务理念，全面开展医疗服务、公共卫生、健康促进等各项工作。为客观评估年度工作成效，查找存在问题，我院组织开展了全面自查，现将具体情况报告如下。

在医疗服务质量与安全管理方面，我院全年门急诊量达3.2万人次，住院服务1200人次，较去年分别增长8%和10%。严格执行诊疗规范和操作流程，全年抽查运行病历320份、归档病历450份，病历书写合格率由去年的88%提升至92%，其中三级查房记录完整率提高至95%，但仍发现15份病历存在病程记录不及时（占抽查病历的3.3%）、出院小结关键信息缺失（如过敏史未标注2例）等问题。处方点评工作每月开展，全年点评处方1.8万张，合理用药率96.5%，不合理处方主要表现为抗菌药物遴选不适宜（占1.2%）、用法用量不规范（占0.8%），针对此类问题，已组织临床医师参加抗菌药物合理使用培训4次，考核合格率从85%提升至93%。

院感控制方面，严格落实消毒灭菌制度，全年监测空气、物体表面、医护人员手卫生样本860份，合格率98.2%，较去年提高1.5个百分点。重点部门如手术室、检验科生物安全柜使用登记完整率100%，但口腔科手机灭菌后保存不当问题仍有发生（1-3月抽查发现3次），已通过增设专用灭菌物品存放柜、加强每日巡查整改到位。医疗废物管理实行分类收集、双签字登记，全年处置医疗废物12.6吨，暂存时间严格控制在48小时内，未发生流失、泄漏事件。全年未发生重大医疗差错事故，共收到患者投诉6起，主要涉及候诊时间长（3起）、服务态度生硬（2起），均已通过优化门诊排班、开展医患沟通培训整改，患者满意度从年初的89%提升至年末的94%。

基本公共卫生服务项目实施方面，居民健康档案规范化电子建档数达18650份，建档率92.3%，动态更新率85.6%，较去年提升3.2个百分点。65岁及以上老年人健康管理1980人，健康体检率78.5%，其中发现高血压患者320例、糖尿病患者156例，均纳入慢性病管理。高血压患者规范管理1650人，规范管理率82.3%，血压控制率68.5%；糖尿病患者规范管理720人，规范管理率81.2%，血糖控制率65.8%，较去年分别提高2.1和1.8个百分点。开展慢性病自我管理小组活动24次，参与患者420人次，组织健康知识讲座36场，覆盖群众2800余人次，发放宣传资料1.2万份。

预防接种工作规范开展，全年接种一类疫苗2.1万剂次、二类疫苗0.8万剂次，接种率分别为98.6%和92.5%，疫苗冷链温度监测实现24小时实时监控，全年无疫苗异常反应事件。妇幼保健服务中，孕产妇系统管理率96.8%，产后访视率95.2%，0-6岁儿童健康管理3200人，管理率97.5%，新生儿听力筛查率98.2%。传染病及突发公共卫生事件报告处理及时率100%，全年报告法定传染病18例（其中流感12例、手足口病6例），均按规范处置，未发生聚集性疫情。精神病患者管理纳入重点工作，规范管理严重精神障碍患者86人，随访率98.5%，稳定率82%，协助3名贫困患者申请医疗救助。

家庭医生签约服务实现重点人群全覆盖，签约居民12800人，签约率63.8%，重点人群签约率91.2%，履约服务以“四查四访”为抓手，全年开展上门服务460人次，为行动不便老人提供体检、送药服务，签约居民满意度调查显示87%的居民对签约服务表示满意。但仍存在部分偏远村屯履约不及时（涉及12户28人）、签约服务包内容知晓率不足（抽查显示仅65%的签约居民能准确说出3项以上服务内容）等问题，已通过增加村医补助、制作服务明白纸等措施改进。

财务管理与后勤保障方面，全年总收入865万元，其中医疗收入420万元（占48.5%），公共卫生补助收入380万元（占43.9%），其他收入65万元（占7.6%），总支出840万元，收支结余25万元。严格执行国家基本药物制度，药品零差率销售覆盖率100%，全年药品采购金额320万元，均通过省级集中采购平台采购，回款率100%。医疗服务价格严格按照《医疗服务项目价格规范》执行，全年开展收费自查6次，未发现违规收费项目，但存在个别检查项目计价单位错误（如心电图检查误按“次”收费2例），已及时整改并退还多收费用120元。

固定资产管理规范，全年新增医疗设备5台（套），包括DR机1台、全自动生化分析仪1台、心电监护仪3台，设备总值达580万元，设备完好率95%，使用率82%，建立设备维护档案，定期保养记录完整。后勤物资实行申领登记制度，全年消耗医用耗材85万元，较去年下降5%，通过推行耗材用量动态监测，减少浪费现象。污水处理系统运行正常，日处理污水120吨，排放水质达标；医疗废物暂存点符合“