儿科常见病线上诊疗协议2025年标准格式.docx

儿科常见病线上诊疗协议2025年标准格式

甲方（医疗机构）：[机构全称]

统一社会信用代码：[机构统一社会信用代码]

地址：[机构注册地址]

医疗机构执业许可证号：[许可证号]

在线诊疗资质信息：[资质证明编号或相关信息]

乙方（患者/监护人）：[患者姓名]，性别：[男/女]，出生日期：[YYYY年MM月DD日]

身份证号码：[监护人身份证号码]

与患者关系：[父母/其他法定监护人]

联系地址：[监护人常住地址]

联系电话：[监护人手机号码]

鉴于甲方具备合法的医疗机构执业资格和在线儿科诊疗资质，并拥有相应的在线诊疗系统；乙方因患儿[患儿姓名]患有儿科常见病需寻求线上诊疗服务，经双方协商一致，