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代履行完毕确认书

[XX]代履确字〔202X〕第XX号

当事人：□公民姓名：________________性别：____身份证号码：________________住址：________________联系电话：________________

□法人/其他组织名称：________________统一社会信用代码/注册号：________________住所（地址）：________________法定代表人（负责人）：________________联系电话：________________

代履行人：□本机关□第三人（名称/姓名：________________统一社会信用代码/身份证号码：________________住所/住址：________________联系电话：________________）

本机关于____年____月____日对你（单位）作出《行政决定》（[XX]行决字〔202X〕第XX号），责令你（单位）于____年____月____日前________________（具体履行义务内容，如：排除妨碍、恢复原状、清理污染物等）。因你（单位）逾期未履行，经本局催告后仍未履行，且该义务的不履行已经或者即将危害交通安全/造成环境污染/破坏自然资源，本局依法作出《代履行决定书》（[XX]代履决字〔202X〕第XX号），决定对你（单位）的上述义务实施代履行，并于____年____月____日依法送达你（单位）。

根据《中华人民共和国行政强制法》第五十条、第五十一条及《________________》（相关地方性法规/规章名称）第____条的规定，本机关于____年____月____日____时____分至____年____月____日____时____分，在________________（代履行地点）实施了代履行。

经现场监督核实，本次代履行已全部完成，具体完成情况如下：

1.代履行标的：________________（明确代履行的具体对象，如：某路段障碍物、某区域污染物、某违法搭建附属设施等）；

2.代履行完成标准：________________（对照原行政决定要求，说明已达到的履行标准，如：障碍物已全部清理完毕、现场已恢复原状、污染物已妥善处置并符合环保标准等）；

3.代履行过程简述：________________（简要说明代履行实施的主要流程和措施，如：组织专业人员拆除、使用专业设备清理、委托第三方机构处置等）。

本次代履行费用共计人民币________________元（大写：________________整），费用构成如下：________________（如：人工费XX元、设备租赁费XX元、处置费XX元等）。根据《中华人民共和国行政强制法》第五十一条第二款的规定，该费用由你（单位）承担，请你（单位）于收到本确认书之日起____日内，凭本确认书到________________银行（开户银行：________________，账号：________________）缴纳。逾期不缴纳的，本局将依据相关规定依法追缴。

本确认书自送达之日起生效，系对本次代履行完毕事实的正式确认。

如对本确认书内容有异议，你（单位）可在收到本确认书之日起六十日内，向________________（上一级行政机关名称）申请行政复议；也可在收到本确认书之日起六个月内，直接向________________人民法院提起行政诉讼。

现场监督人员签名（执法证号）：________________

代履行人签名（盖章）：________________

当事人/见证人签名（盖章）：________________日期：____年____月____日

（注：当事人拒绝签名的，应当在备注中注明原因，并由现场监督人员和见证人签名证明）

作出代履行决定的行政机关名称（印章）：________________

____年____月____日

本文书一式____份，一份送达当事人，一份交代履行人，一份归档，具有同等法律效力。

附：1.代履行现场照片/视频资料清单（共____页）；

2.代履行费用核算明细单（共____页）。