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送达地址确认书模板（行政文书）

文书编号：〔××××〕××送确字第××号

一、确认人信息

□自然人：

姓名：×××性别：×（男/女）身份证号码：××××××××××××××××××

联系电话：×××××××××××备用联系电话：×××××××××××

□法人/其他组织：

单位名称：××××××统一社会信用代码：××××××××××××××××××

法定代表人/主要负责人：×××职务：×××联系电话：×××××××××××

委托代理人：×××（如有）身份证号码：××××××××××××××××××联系电话：×××××××××××

二、送达地址确认

1.主要送达地址：××省××市××区××街道××路××号××单元××室（精确到门牌号）邮政编码：××××××

2.备用送达地址（可选）：××省××市××区××街道××路××号××单元××室邮政编码：××××××

3.送达方式确认（可多选）：□邮寄送达□电子送达（电子送达地址：××××××，如邮箱、手机号等）□直接送达（上述地址为直接送达接收地址）

4.特别说明：确认人确认上述送达地址为行政机关送达各类执法文书（包括但不限于行政决定书、催告书、通知书、告知书等）的有效地址；电子送达地址为接收电子文书的有效地址。

三、送达地址效力及责任告知

1.效力范围：行政机关向上述确认的送达地址寄送的各类执法文书，均视为有效送达。邮寄送达的，邮件寄出后，国内普通邮件自寄出之日起5日内、挂号信/EMS自寄出之日起3日内视为送达；电子送达的，电子文书发出成功即视为送达。

2.地址变更义务：确认人如变更送达地址或联系方式，应在变更之日起3日内书面告知作出行政行为的×××行政机关（全称），未及时告知的，行政机关仍向原确认地址送达的，视为有效送达，由此产生的不利后果由确认人自行承担。

3.责任承担：确认人保证所提供的送达地址真实、准确、有效，如因送达地址不准确、无人接收、拒收等原因导致文书无法送达或延迟送达的，相关法律后果由确认人自行承担，视为行政机关已依法完成送达。

四、确认声明

本人/本单位已仔细阅读并充分理解本确认书所有内容，自愿确认上述送达地址及相关信息真实有效，并愿意承担因送达地址不准确、未及时变更地址等产生的一切法律后果。

五、签字确认

确认人（签名/盖章）：×××

（自然人签名；法人/其他组织加盖单位公章，法定代表人/委托代理人签名）

确认日期：××××年××月××日

六、行政机关核对意见

经核对，确认人身份信息及送达地址信息真实有效，本确认书内容已向确认人明确告知。

核对人（签名）：×××

行政机关（盖章）：×××行政机关（全称）

核对日期：××××年××月××日

附项：

1.本确认书一式两份，一份由确认人留存，一份由行政机关归档备查，具有同等法律效力；

2.行政机关地址：××省××市××区××街道××路××号××科室

3.行政机关联系人：×××联系电话：×××××××××××邮政编码：××××××

使用说明：1.本模板适用于行政机关在执法过程中，由当事人（自然人、法人或其他组织）确认送达地址及相关送达事宜的情形，是保障文书送达合法性、有效性的重要依据；2.确认人需如实填写身份信息及送达地址，行政机关核对人员应核对确认人身份信息真实性，并向确认人明确告知本确认书的内容及法律后果；3.电子送达地址需经确认人明确同意并填写，行政机关采用电子送达的，应确保电子文书能够有效送达至确认地址；4.本确认书需经确认人签名（盖章）及行政机关盖章后生效，相关签字盖章必须真实、完整；5.确认人变更送达地址的，应按本确认书要求提交书面变更申请，行政机关收到后及时更新送达地址信息并归档。

1.现场照片×张（编号：×××-×××）；

2.现场录像×段（编号：×××-×××）；

3.执行依据文书复印件×份；

4.银行划拨凭证/代履行费用清单等相关凭证复印件×份；

×××（当事人/义务人姓名/名称）：

□（二）第三人对执行标的主张权利，确有理由的（具体说明：×××，如“第三人×××就执行标的×××提出所有权主张，并提交了合法有效的产权证明材料”）；

□（四）行政机关认为需要中止执行的其他情形（具体说明：×××，如“本案所依据的行政决定正在行政复议或行政诉讼审理过程中，需等待审理结果”）；

□（三）执行可能造成难以弥补的损失，且中止执行不损害公共利益的（具体说明：×××，如“涉案建筑物内尚有特殊精密设备未迁移，强行拆除可能导致设备损毁，造成重大财产损失，且中止执行不会影响公共安全”）；

根据《中华人民共和国行政强制法》第三十九条第一款之规定，本机关决定中止对上述行政决定的强制执行。

□（五）人