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医院门(急)诊病历书写要求与格式.docx

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病历书写基本要求

2.门诊病历格式

3.病历记录内容

4.诊断与鉴别诊断

5.治疗计划与措施

6.病情观察与随访

7.病历书写注意事项

8.电子病历书写

01

病历书写基本要求

病历书写规范

规范格式

病历书写需遵循统一的格式，包括字体、字号、行距等，确保信息清晰易读。规范格式要求包括标题、正文、页眉页脚等，格式错误可能导致信息不完整。

内容完整

病历内容需全面、准确，包括病史、主诉、诊断、治疗、护理等关键信息。完整病历至少包含20项内容，遗漏可能导致误诊误治。

及时记录

病历记录需及时、准确，患者就诊后24小时内完成病历书写。及时记录有助于及时发现问题，对后续治疗和病情评估至关重要。

病历内容完整

病史详实

病历需详细记录患者主诉、现病史、既往史、个人史等，至少涵盖30个关键问题，确保病史信息全面准确。

检查全面

记录患者所接受的各项检查结果，包括实验室检查、影像学检查等，确保检查项目覆盖疾病诊断所需。

诊断明确

明确记录诊断结果，包括主诊断、并发症、伴随症等，确保诊断准确无误，便于后续治疗和护理。

病历书写及时

记录时效

患者就诊后24小时内完成病历书写，确保病历记录与患者病情同步，便于及时跟踪病情变化。

快速反馈

医生根据病历及时反馈治疗建议，患者得到快速治疗，提高医疗效率，减少误诊误治风险。

数据更新

病历及时更新患者最新的检查、治疗、护理信息，为医疗团队提供全面的数据支持，确保治疗方案的有效性。

02

门诊病历格式

病历首页

基本信息

包括患者姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息，确保身份识别准确无误。

就诊信息

记录就诊日期、科室、就诊序号、医生签名等，便于查询和管理患者就诊记录。

主诉及病史

简要记录患者主诉、现病史、既往史等，为医生初步诊断提供重要依据。

病历正文

症状描述

详细记录患者的主要症状、持续时间、严重程度等，至少包含5个症状描述，为诊断提供依据。

体征检查

记录生命体征、体格检查结果，如血压、心率、体温等，至少涵盖20项体征检查，确保信息全面。

辅助检查

记录实验室检查、影像学检查等结果，确保所有相关检查项目被记录，以便医生进行综合判断。

病历附件

影像资料

包括X光、CT、MRI等影像学检查结果，以图片或报告形式附在病历中，便于医生分析判断。

检验报告

附上实验室检查报告，如血液、尿液、粪便等，确保所有检查结果完整记录。

其他资料

包括患者既往病历、手术记录、过敏史等，为医生提供全面的患者信息，有助于制定治疗方案。

03

病历记录内容

主诉

主诉采集

详细询问患者就诊时的主要不适，如疼痛、发热、呕吐等，至少记录3个主要症状。

时间描述

准确记录症状出现或持续的时间，包括发病时间、病程长短等，至少涵盖7天内的症状变化。

程度评估

评估症状的严重程度，如轻微、中度、重度等，确保对患者主诉有清晰的认识。

病史

现病史

记录患者目前的病情发展过程，包括症状出现、发展、变化等情况，至少涵盖3个月内的病情变化。

既往史

详细记录患者既往的健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史等，对现病诊断有重要参考价值。

个人史

包括患者的生活习惯、职业暴露、居住环境等，至少包含5个个人史问题，有助于疾病预防和治疗。

体征

生命体征

记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，确保至少测量3次，以获得准确数据。

一般检查

进行头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等一般检查，至少涵盖15个检查项目，观察患者整体状况。

专科检查

根据患者病情进行专科检查，如心脏、肺部、腹部等专科体征，确保检查项目与疾病相关。

04

诊断与鉴别诊断

诊断依据

症状分析

综合患者主诉和病史，分析症状特点，如疼痛性质、持续时间等，至少分析5个症状特点。

体征检查

结合生命体征和体格检查结果，评估患者身体状况，至少记录10个体征异常。

辅助检查

依据实验室检查、影像学检查等结果，为诊断提供客观依据，至少参考5项检查结果。

鉴别诊断

疾病排除

针对主诊断，排除至少3种相似疾病，如疑似高血压患者需排除心脏疾病、肾脏疾病等。

症状对比

比较不同疾病相似症状的差异性，如头痛症状，需区分偏头痛、紧张性头痛等。

检查验证

通过实验室检查、影像学检查等，验证鉴别诊断的准确性，确保至少2项检查结果支持诊断。

诊断结论

明确诊断

根据病史、体征、辅助检查结果，明确给出诊断结论，确保诊断至少涵盖2个主要症状和1个病因。

分级分类

对疾病进行分级分类，如高血压患者根据血压水平分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级，便于制定治疗计划。

并发症提示

在诊断结论中提示可能的并发症，如糖尿病患者需注意视网膜病变等，提醒医生关注潜在风险。

05

治疗计划与措施

治疗原则

个体化治疗

根