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西安凤城医院护理个案
一、患者基本信息
姓名：李某
性别：女
年龄：68岁
民族：汉族
婚姻状况：已婚
职业：退休教师
文化程度：大学本科
入院时间：2025年10月15日
出院时间：2025年11月5日
主诉：反复胸闷、气促2年，加重伴双下肢水肿1周。
既往史：高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍治疗，血糖控制尚可；否认冠心病、脑血管疾病史，无药物过敏史。
家族史：父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。
生活习惯：退休后活动量减少，喜食高盐、高脂食物，每日食盐摄入量约8-10g，吸烟史30年（已戒5年），偶有饮酒（每周1-2次，每次约50ml白酒）。
二、病情摘要
患者因“反复胸闷、气促2年，加重伴双下肢水肿1周”入院。入院时神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，双下肢凹陷性水肿（++）。
辅助检查：
心电图：窦性心动过速，左心室肥厚伴劳损。
心脏彩超：左心室舒张末期内径65mm，射血分数（EF）35%，提示扩张型心肌病，心功能Ⅳ级（NYHA分级）。
实验室检查：BNP（脑钠肽）1200pg/ml（正常100pg/ml），血肌酐130μmol/L（正常44-106μmol/L），血钾4.2mmol/L，血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白6.5%。
诊断：扩张型心肌病、心功能Ⅳ级、高血压3级（很高危）、2型糖尿病。
治疗方案：
药物治疗：呋塞米20mgivbid（利尿）、螺内酯20mgpoqd（保钾利尿）、美托洛尔缓释片12.5mgpoqd（β受体阻滞剂，从小剂量开始）、培哚普利4mgpoqd（ACEI类药物，改善心室重构）、地高辛0.125mgpoqd（强心）。
非药物治疗：卧床休息，低盐低脂糖尿病饮食，限制液体入量（每日1500ml），持续低流量吸氧（2L/min）。
三、护理评估
（一）生理评估
循环系统：心率110次/分，血压150/90mmHg，四肢末梢发凉，双下肢水肿（++），颈静脉怒张。
呼吸系统：呼吸28次/分，端坐呼吸，口唇发绀，双肺湿啰音（中下肺为主），血氧饱和度90%（吸氧状态下）。
泌尿系统：每日尿量约800-1000ml，尿色深黄，尿蛋白（+）。
营养状况：身高160cm，体重65kg，BMI25.4（超重），食欲差，近1周体重增加2kg（水钠潴留）。
疼痛与不适：胸闷、气促明显，活动后加重，夜间不能平卧，需高枕卧位或端坐位。
（二）心理社会评估
患者因病情反复、生活质量下降，出现焦虑、抑郁情绪，担心疾病预后及给家人带来负担。家属对疾病认知不足，存在过度照顾或忽视患者心理需求的情况。患者退休前为教师，社交圈较窄，住院期间缺乏社交支持。
（三）护理风险评估
跌倒/坠床风险：因下肢水肿、乏力，活动耐力差，跌倒风险评分65分（高危）。
压疮风险：卧床时间长，营养状况差，皮肤水肿，压疮风险评分18分（高危）。
药物不良反应风险：使用利尿剂可能导致电解质紊乱（低钾、低钠），ACEI类药物可能引起干咳、低血压，β受体阻滞剂可能导致心动过缓。
四、护理问题
根据评估结果，确定以下优先护理问题：
气体交换受损：与肺淤血、肺水肿有关。
体液过多：与心功能不全导致水钠潴留有关。
活动无耐力：与心输出量减少、氧供不足有关。
焦虑：与病情重、担心预后有关。
有电解质紊乱的风险：与使用利尿剂有关。
有皮肤完整性受损的风险：与水肿、卧床有关。
五、护理措施
（一）针对“气体交换受损”的护理措施
体位与吸氧：
协助患者取端坐位或半坐卧位，双腿下垂，减少回心血量，减轻肺部淤血。
持续低流量吸氧（2-3L/min），保持鼻导管通畅，每日更换鼻导管，观察血氧饱和度变化（维持在95%以上）。
病情观察：
密切监测呼吸频率、节律、深度，听诊双肺啰音变化，记录24小时出入量。
观察患者有无咳嗽、咳痰，痰液的颜色、性质及量，若出现粉红色泡沫痰，提示急性左心衰，立即报告医生。
用药护理：
遵医嘱使用利尿剂（呋塞米），观察利尿效果（尿量、水肿消退情况），注意有无电解质紊乱（如低钾导致的心律失常）。
指导患者正确服用ACEI类药物（培哚普利），告知可能出现干咳，若无法耐受及时告知医护人员，不可自行停药。
（二）针对“体液过多”的护理措施
饮食管理：
严格控制钠盐摄入（每日5g），避免腌制食品、罐头、含钠高的调味品（如酱油、味精），指导患者及家属识别高盐食物。
限制液体入量（每日1500ml），包括饮水、汤、输液等，记录每小时尿量，若尿量30ml/h，及时报告医生。
给予低盐低脂糖尿病饮食，控制碳水化合物摄入，避免血糖波动。
水肿护理：
每日测量体重（晨起空腹、穿相同衣物），记录水肿消退情况（双
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